【摘要】 目的 作者自2005年8月至2008年2月对133例食管贲门癌采用“骨骼化”食管贲门癌根治术，本文就有关手术方法、技巧、适应症、并发症及早期结果作一讨论。方法 作者应用“电凝锐性解剖”将食管胃周围组织（包括局部区域淋巴结和结缔组织）连同食管或胃整块切除，使食管胃周围不能切除的解剖结构“骨骼化”。 结果 术后并发症12例（9.0％），围术期死亡3例（2.3％），主要并发症：吻合口瘘1例，吻合口狭窄5例，顽固性肺部感染4例（其中喉返神经麻痹引起吸入性肺炎2例，支气管内膜坏死脱落2例），心房纤颤2例。 结论 应用“电凝锐性解剖”，强调食管胃周围不能切除的解剖结构的“骨骼化”，遵循距癌肿上下缘5cm以上切除食管/胃,并在此基础上行二野或三野淋巴结清扫，体现了“无瘤”原则，取得较好的近期疗效，手术操作安全、可行。
【关键词】 食道癌 贲门癌 骨骼化 电凝锐性解剖
Skeletonizing radical operation for esophagus cancer and cardiac cancer（ A Report of 133 cases ）
Zhong Feng,He Jia-xian, Chen Gui-rong,Huang Jun,Zhong Wen-xi
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Wuzhou red cross hospital, Wuzhou 543002,P.R.China
【Abstract】 Objective To review the experience of Skeletonizing radical operation for esophagus cancer and cardiac cancer.In this study, we investigated the surgical methods ,technique ,indication , complication and early result of 133 patients with esophagus cancer or cardiac cancer from August 2005 to February 2008. Methods Using the technique of sharp dissection with electric coagulation to resect the regional lymph nodes and soft tissue en-bloc with the esophageal tube and stomach, and the regional lymph nodes and soft tissue around esophageal tube can be skeletonized. Results There were 12 postoperative complications ( 0.9 )and 3 perioperative deaths ( 2.3 ), and 1 case had anastomotic leakage,5cases had anastomotic stricture, 4 cases had obstinate pulmonary infection (2 cases had aspiration pneumonitis which were caused by recurrent laryngeal nerve paralysis.,2 cases had endobronchial necrosis and defluvium), 2 cases had auricular fibrillation.Conclusion Using the technique of sharp dissection with electric coagulation and Skeletonizing the regional lymph nodes and soft tissue around esophageal tube,cutting the tumor from normal esophageal tube or stomach at least 5 cm and using 2-field or 3- field lymphadenectomy can incarnate the principle of tumor-free technique and achieve good curative effect in the short term. In a short ,the method was safe and feasible.
【Key words】 Esophagus cancer Cardiac cancer Skeletonized Sharp dissection with electric coagulation食管贲门癌手术,传统的方法是沿着食管、胃及癌肿分离、切除病变。以往更多的研究在于扩大切除食管胃长度和如何防止术后并发症上，或行颈部吻合，或行全胃切除，取得了一定疗效。食管贲门癌术后临床观察,发现局部复发和颈部、纵隔、腹腔淋巴结转移比吻合口复发更为多见。比利时布鲁塞尔Louvain医学院的Jean-Marie Collard博士及其同事研究的“骨骼化”食管癌根治手术［1］为食管癌手术方式提供了新的概念,目的为提高食管癌手术疗效，延长病人寿命。自2005年8月至2008年2月作者对133例食道贲门癌采用此种术式。现将具体操作方法及手术早期结果作一初步探讨。
1 临床资料与手术方法
1.1 临床资料
本组133例中男96例，女37例。年龄43～78岁。包括颈段食管癌5例，胸上段食道癌11例，中段68例，下段32例，贲门癌17例。所有病例均经食管X线钡餐和纤维胃镜检查确诊，部分病人加行腹部B超、CT或MRI了解癌肿外侵和纵隔、腹腔淋巴结转移情况。术后病理证实鳞癌115例（均为食管癌，低分化6例，中分化37例，高分化10例），腺癌17例（食管腺癌1例，其余17例为贲门癌，低分化4例，中分化5例，高分化7例，印戒细胞癌2例），贲门何杰金氏病1例；出现淋巴结转移75例（56.4％），其中送检淋巴结转移数少于5个淋巴结转移者53例（70.6％），5个或5个以上淋巴结转移者22例（29.3％）。
1.2 手术方法
全部病例在双腔气管插管全麻下进行，主要手术方式包括：（1）左侧剖胸“骨骼化”食管癌根治术；（2）右侧剖胸经膈肌裂孔“骨骼化”胸中上段食管癌根治术。
1.2.1 解剖技术 电凝锐性解剖法使用长25cm多槽无损伤外科尖镊, 进口（如德国狼牌）或国产手控电刀等器械。解剖时术者先用尖镊夹持要切开的局部组织一侧,助手同样提起另一侧，增加局部组织张力，并使局部解剖层次更清晰，然后电凝烧灼分层切开,紧贴易烫伤的重要器官组织（如喉返神经，气管支气管膜部），尤其显露不清或解剖层次模糊时，用尽可能小的电凝强度或关闭的电凝刀锐性剥离，如此由浅入深逐层解剖，充分显露。
1.2.2 “骨骼化”食管癌切除及纵隔淋巴结清扫解剖要点
（1）肺门部的显露 首先电切下肺韧带，清扫第9组淋巴结，而后从第二肺门开始，由浅入深,由远及近向第一肺门方向，紧靠肺静脉、支气管、肺动脉电凝锐性解剖，清除三管道间组织，包括肺门淋巴结（第10～12组）和结缔组织，直至肺静脉心包反折水平，充分显露三管道及其分支，即肺门部“骨骼化”。注意薄壁的肺静脉和支气管膜部较易损伤。
（2）隆突部的显露 沿左（或右）主支气管由远及近向隆突部电凝锐性解剖，清除其间纵横交织的滋养血管、神经、淋巴管，以及分布在该区域的第7组淋巴结，直至对侧主支气管，并向上显露部分下段气管，清除同侧第4组淋巴结，达到隆突部“骨骼化”。但应注意：①直接或热力损伤气管支气管膜部；②气管分叉处往往有一条较粗的支气管动脉，有时需要结扎；③病理情况下，局部肿大融合的淋巴结，使隆突部的外科显露相当困难。
（3）气管的显露 首先结扎切断或切除奇静脉弓，由下向上电凝锐性解剖气管，清除其周围结缔组织及分布在该区域的第1、2、3组淋巴结。注意易直接或热力损伤气管膜部。
（4）喉返神经的显露 右迷走神经在胸膜顶分出喉返神经绕右锁骨下动脉返回颈部。沿迷走神经找到喉返神经并予解剖，用尽可能小的电凝强度或关闭的电凝刀锐性剥离，避免直接损伤和热力损伤。注意：食管病变位于胸廓出口处或右颈气管旁三角的淋巴结肿大融合，清扫时尤易损伤喉返神经。
（5）胸主动脉的显露 关键都在于处理直接发自主动脉的食管支（1～3支）。经右胸切口则先显露或切除奇静脉及其弓，再显露胸主动脉，切开主动脉外膜，向食管侧剥离，用甲状腺拉钩或动脉拉钩拉开主动脉，增加主动脉与食管之间的间隙，发现并逐一处理食管支。应注意：整个过程控制好血压在80～120mmHg之间；处理食管支，视情况行电凝或结扎或缝扎，食管癌肿外侵明显，尤其已侵及主动脉外膜时最好应用4～5个0的prolene线缝扎食管支近端，以免主动脉壁撕裂大出血。
（6）奇静脉及其弓的显露 经右胸后外侧切口，可以很好显露奇静脉及其弓，如癌肿已侵犯奇静脉及其弓，则应一并切除。此处易损伤胸导管，注意予结扎。
（7）上腔静脉的显露 经右胸后外侧切口，正常情况下电凝锐性解剖上腔静脉及无名静脉是可行的，但在病理情况下，前上纵隔淋巴结肿大融合侵犯，甚至包绕上腔静脉时，外科显露则相当困难。
（8）腹腔动脉及其分支的显露 对于胸下段食道癌、贲门癌，强调腹腔动脉及其分支和腹腔动脉水平以上腹主动脉的“骨骼化”。切开膈肌，处理相应胃周血管，分离网膜，清扫腹部第1、2组淋巴结，部分胃切除时加扫腹部第3、4组淋巴结，全胃切除加扫腹部第5、6组淋巴结；于脾门找到脾动脉，沿胰腺上缘解剖脾动脉，清扫腹部第10、11组淋巴结→解剖肝总动脉，清扫腹部第8组淋巴结→解剖腹腔干，清扫腹部第9组淋巴结→于胃左动脉根部切断结扎，清扫腹部第7组淋巴结→向上沿腹主动脉清扫腹主动脉旁淋巴结。
上述解剖结构的显露过程同时也是食管的显露过程，要根据食管病变的不同部位、外侵情况作出不同的调整，将食管周围组织（包括局部区域淋巴结和结缔组织）连同食管整块切除，使食管周围不能切除的解剖结构“骨骼化”。
2 结果
术后并发症12例（9.0％），围术期死亡3例（2.3％），主要并发症：吻合口瘘1例，吻合口狭窄5例，顽固性肺部感染4例（其中喉返神经麻痹引起吸入性肺炎2例，支气管内膜坏死脱落2例），心房纤颤2例。其中吻合口瘘1例（1.9％），出院后胸部伤口反复流脓，瘘管形成，经放食管支架治愈；吻合口狭窄1例仅能进食流质，经扩张后放食管支架治愈，其余4例可进食半流质，未作特殊处理；喉返神经麻痹引起吸入性肺炎2例（1例术前已有声嘶，1例术中损伤喉返神经）5个月后因营养不良、肺部感染、败血症而死亡；支气管内膜坏死脱落2例，为电凝热力所伤，经气管切开，呼吸机辅助呼吸，多次支气管镜吸痰等治愈出院。
本组病人平均住院22.6天，手术时间平均5小时。所有病人均进行术后随访，部分病例术后3个月、6个月、1年、2年行胸部CT或MRI，5例出现锁骨上淋巴结转移，其余未发现局部复发和纵隔、腹腔淋巴结转移。
3 讨论
“骨骼化”食管癌根治手术是指将食管周围组织连同食管整块切除，包括局部区域淋巴结和软组织，使食管周围不能切除的解剖结构“骨骼化”［1］。这个概念同样也适合于贲门癌。食管贲门癌手术传统的方法是沿着食管、胃及癌肿分离、切除，更多的研究放在扩大切除食管胃长度和如何防止术后并发症上，或行颈部吻合，或行全胃切除，由于食管所处解剖位置的特殊性，空间狭长，周围重要解剖结构多，尤其以中段食管，与肺门密切相关，故除了强调以往的血管“骨骼化”，同时也强调其它食管周围不能切除的解剖结构“骨骼化”（如支气管）。
近年来随着手术技术的熟练和进步，“电凝锐性解剖”的应用，麻醉水平的提高，术中稳定的循环和良好的呼吸管理为手术提供了保障，双腔气管插管使术野更为清楚，以及重症加强监护病房的建立和完善，手术并发症已大大减少，但食管贲门癌术后总的5年生存率仍较低，为31.4％，临床所见术后局部复发和颈部、纵隔、腹腔淋巴结转移,远比吻合口复发更为多见和早发。
鉴于目前的经济、医疗条件在客观上还存在一定限制,就诊时病人绝大多数已为进展期，癌肿外侵明显，多数已出现纵隔、腹腔淋巴结转移，为57.3％［2］或更高，本组病例为56.4％。J.M. Collard指出“骨骼化”食管癌根治手术后患者的长期预后情况，取得了较好的结果，提高了远期存活率。作者自2005年8月份起，在传统方法的基础上开展“骨骼化”食管贲门癌根治术,除遵循距癌肿上下缘5cm以上正常食管胃切除为安全界线外，同时强调切除的“宽度”，即将食管胃周围组织（包括局部区域淋巴结和结缔组织）连同食管或胃整块切除，使食管胃周围不能切除的解剖结构“骨骼化”。
锐性解剖和血管“骨骼化”一样，是“无瘤原则”的基本内容。我们的手术技巧主要是“电凝锐性解剖”。其操作要点为（1）用无创伤血管镊提拉解剖组织，推压开重要解剖结构；（2）不同的解剖组织应用相应的电凝强度；（3）电凝刀尖尽量不要正对易损伤的重要解剖结构（如薄壁的血管，气管支气管膜部），术野太小的部位要用尽可能小的电凝强度和直接用不开的电凝刀剥离；（4）作者应用“Force”电凝刀进行分离，止血效果好，术中真正需要结扎的血管并不多，一般3～4条食管支、胃短血管、胃左动脉等，偶有支气管动脉、膈横血管需要结扎，手术中解剖层次清楚，手术野出血少，操作简单实用、快捷省时。
目前对于食道贲门癌患者是否采用这种扩大切除手术还存在争议，最大的争议无疑是这种手术是否可能带来更大、更多的创伤和并发症。随着对“电凝锐性解剖”的熟练掌握，整个手术都在直视下进行，特别是解剖层次的清晰化，术中能严格麻醉管理，采用双腔气管插管、加强呼吸道管理，保持循环的稳定，手术操作可以安全进行，从而使食管邻近组织（血管、神经及气管支气管）的创伤得以避免。本组病例的术后并发症为9.0％，与国内文献报道10％～13.6％相仿［3］，术中仅有喉返神经损伤和气管支气管内膜损伤各2例，发生率分别为1.5％，这两种并发症主要为“电凝锐性解剖”的热力损伤所致，如术中于相应解剖位置减小电凝强度，沿迷走神经找到喉返神经并予解剖，避免直接损伤，或不用电凝，这样能更好地保护好喉返神经。
影响食管癌病人生存期的主要因素是肿瘤在食管壁的浸润深度和淋巴结转移状况［4］。“骨骼化”食管贲门癌根治术正是针对这两种因素而设计的：（1）尽量远离肿瘤，紧贴食管胃周围不能切除的解剖结构进行解剖分离，使其“骨骼化”。（2）淋巴结清扫:由于食管的淋巴引流主要是纵行淋巴管，为横向淋巴管的6倍，所以，淋巴结的转移主要也是区域性和上下双向性的转移，食管癌淋巴结转移的一大特点是跳跃性转移［5］。传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除，淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。近年来国内外开展的三野淋巴结清扫在一定条件下，主要是在肿瘤较为局限，只有少数几个淋巴结转移的情况下，可以获得较高的生存率和较少的局部复发。但三野淋巴结清扫创伤大，手术时间长，一般为8～10小时，出血多，平均达1000ml以上，喉返神经麻痹发生率高，其它如体重、淋巴细胞、血清白蛋白和肺功能降低明显，术后生活质量长期难以改善，故对三野清扫术应持慎重态度，必须在精确定期的基础上严格掌握适应症［4］。我们开展的“骨骼化”食管贲门癌根治术重在食管肿瘤周围不能切除的解剖结构的“骨骼化”，并根据原发病变的深度和部位制定最佳的淋巴结清扫范围，既秉承传统二野淋巴结清扫，同时也吸收三野淋巴结清扫的优点。对于营养、肺功能等手术条件较差者作二野清扫，食管鳞癌术后予下颈区或/和上纵隔放疗。“骨骼化”食管贲门癌根治术最大优势在于其可以获得更好的远期疗效。术后5年总体生存率为49%，其中鳞状细胞癌患5年生存率为49%，腺癌47%；肿瘤局限在壁内者64%，而肿瘤侵犯食管外组织者为34%；少于5个淋巴结转移者43%，5个或5个以上淋巴结转移者11%［1］。而我国权威文献报道术后总的5年生存率为31.4％，食管癌和贲门癌分别为40.4％和20.9％［3］。我院过去十年间术后总的5年生存率更低，大约为23％。本组病例仅系早期结果，远期随访有待进一步随诊。
“骨骼化”食管贲门癌根治术是旨在提高术后远期疗效的一种术式，应用“电凝锐性解剖”，兼顾“宽度”和“长度”，实现“空间”的切除，使食管胃周围不能切除的解剖结构“骨骼化”，在此基础上行二野或三野淋巴结清扫，同时重视术中麻醉管理，加强术后监护，可以减少术后并发症 ，并提高术后长期存活率。
参 考 文 献
[1] Collard, Jean-Marie MD ; Otte, Jean-Bernard MD;Fiasse,Rene MD;et al. Skeletonizing En Bloc Esophagectomy for Cancer. Annals of Surgery. 234(1):25-32, July 2001.
[2] 戎铁华，林鹏，吴一龙.胸段食管癌淋巴结转移的临床研究（附220例分析）.中华胸心血管外科杂志，1994，10（3）：242～244.
[3] 冯先富，张庆河. 食管床全胃移植颈部吻合术体会（附536例报告）. 中华外科杂志，1989，27：34.
[4] 王圣应.食管癌淋巴结清扫的研究.淮海医学，2004，22（4）：343～345.
[5] 冯庆来，尚淑艳，赵锡江.胸段食管癌淋巴结转移规律的探讨.中国肿瘤临床.2005，32（12）：706～708.
