颈部应用解剖
Applied Anatomy of Neck
(一)颈部边界
颈部上部以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界，下部以胸骨颈静脉切迹、 胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分界(图1)。
图1
(二)颈部分区：颈部以胸锁乳突肌前后缘为标志可分为颈前区、胸锁乳突肌区、颈外侧区(图2、3)。
图2
图3
1．颈前区：以舌骨为界分舌骨上区、舌骨下区。外界为胸锁乳突肌前缘，内界为颈正中线，上界为下颌骨下缘。舌骨上区包括单一的颏下三角和两侧的下颌下三角。舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角。
(1) 颏下三角：位于左右二腹肌前腹与舌骨体之间，顶为颈浅筋膜层的舌骨上部所覆盖，底由两侧下颌舌骨肌组成，其三角内含多个淋巴结(图4)。
图4
(2) 下颌下三角：位于下颌下缘及二腹肌前、后腹之间，为舌骨上区的两侧部分。其深面由下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌构成，表面覆盖皮肤、颈阔肌及颈深筋膜浅层。三角内含有上颌下腺、淋巴、血管、神经等(图5)。
图5
下颌下腺位于颈浅筋膜所形成的筋膜鞘内，腺体分为浅部及深部。浅部较大、位于下颌 舌骨肌浅面，深部绕该肌后缘至其深面，其前端有下颌下腺管，向前上行，开口于舌下的口 底粘膜。其腺体周围有4～6个淋巴结。该区肌肉有颏舌骨肌、颏舌肌、下颌舌骨肌、咽中缩肌、茎突舌肌、茎突咽肌。血管有 舌动、静脉。神经有舌神经、舌咽神经、舌下神经、下颌下神经节。
(3) 颈动脉三角：位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其顶 为封套筋膜，底为椎前筋膜，内侧为咽侧壁及其筋膜。其内有重要的血管和神经(图4)。
颈内静脉：位于胸锁乳突肌前缘深面，起始于颈静脉孔，为乙状窦的延续，有面总静脉、舌静脉、甲状腺上静脉及甲状腺中静脉注入。
颈总动脉：位于颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘分为颈内动脉及颈外动脉。颈总动脉末 端膨大为颈动脉窦，有压力感受器。在颈总动脉分叉处的后方有颈动脉小球，是化学感受 器，二者有调节血压和呼吸的作用。颈内动脉位于颈外动脉后外侧，垂直上行，入颈动脉管 至颅内，在颈外无分支。颈外动脉居前内侧，于近上颌角处后方，经二腹肌与茎突舌骨肌深 面垂直上行入下颌后窝。颈外动脉在颈部向前发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉，向后发 出枕动脉和耳后动脉，向内发出咽升动脉。
迷走神经：出颅后在颈动脉鞘内走行，于舌骨平面上方发出喉上神经，在甲状软骨上角 分为喉内及喉外二支，在发出喉上神经以下又分出心上神经支，至颈下部越过锁骨下动脉之 前，至其下方分出喉返神经。右侧者绕过锁骨下动脉后方上行，左侧者绕过主动脉弓后方而 返回，左侧较右侧长，故发病较右侧多(图6)。
舌咽神经及舌下神经于二腹肌后缘外呈弓形跨过颈内颈外动脉浅面前行。舌下神经于颈 外动脉浅面发出颈袢上根，为神经肌蒂移植提供条件(图7)。
图6
图7
（4）肌三角：位于胸锁乳突肌前缘，颈前正中线与肩胛舌骨肌上腹之间，为舌骨下区的下份。顶为封套筋膜，底为椎前筋膜。此三角的浅层结构，由浅入深，依次为：皮肤、浅筋膜、颈前静脉及皮神经等。三角内的肌肉有浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹；深层有胸骨甲状肌与甲状舌骨肌。在此区内有喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺、甲状旁腺、喉上神经及喉返神经等重要组织(图8)。
图8
甲状腺：呈H形，由左、右叶及峡组成。峡位于第二至第四气管环前，两叶位于喉及气管旁。甲状腺由气管前筋膜包绕形成甲状腺鞘，与喉软骨及气管愈着，其外尚有被膜，鞘间有疏松组织，中有甲状腺的血管神经。在甲状腺叶的深面两侧各有2～4个表面光滑、棕黄色、直径约
2．胸锁乳突肌区：胸锁乳突肌起于胸骨柄前面、锁骨上缘内1／3向后止于乳突外侧面， 此区所占据部位的浅、深面的结构均属胸锁乳突肌区。
浅层为皮肤、颈阔肌、颈筋膜浅层、颈外静脉、颈前静脉等。在胸锁乳突肌后缘中点有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经，依次由深筋膜伸出，向肌的前上或前下行，分布于相应的浅层结构。深层有颈动脉鞘、膈神经、颈袢、颈丛及交感神经。颈动脉鞘内有颈总动脉，颈内、外动脉，颈内静脉及迷走神经。在鞘的下段颈总动脉位于后内侧，颈内静脉位于前外侧，迷走神经位于两者之间的后方；鞘的上段颈内动脉位于前内，颈内静脉位于后外，迷走神经位于两者之间的后内方。膈神经由第三至第五颈神经前支组成，为椎前筋膜所覆盖，向下内行，经锁骨下动、静脉之间入纵隔。找膈神经时，于胸锁乳突肌后缘中部，前斜角肌前面，可见其斜向下内行。
3．颈外侧区：前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下为锁骨中1／3的上缘。此区包括枕三角和锁骨上三角。
(1)枕三角：位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与肩胛舌骨肌上腹上缘之间。三角底为椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌及中、后斜角肌等；其顶为封套筋膜，有副神经通过(图9)。副神经自颈静脉孔出颅后，经二腹肌后腹的深面和颈内静脉的前外侧，胸锁乳突肌前缘上、中1／4点进入枕三角，并与分支支配斜方肌。在颈部淋巴结清除手术中，不可损伤此神经。
(2)锁骨上三角：位于锁骨上缘中1／3上方，在体表呈明显的凹陷，故名锁骨上大窝。由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。三角的底为斜，角肌下份及椎前筋膜；其顶为封套筋膜。三角区的浅层有锁骨上神经及颈外静脉末段，走行于浅筋膜中。内有臂丛、锁骨下动脉、锁骨下静脉、胸导管颈段、胸膜顶及肺尖。
(三)颈筋膜及其间隙
位于浅筋膜及颈阔肌的深面，各部分厚薄不一，围绕颈项部诸肌肉及器官的结构，并在血管、神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙(图10)。
图9
图10
1．颈筋膜浅层：后方附于颈韧带及第七颈椎棘尖，围绕斜方肌、胸锁乳突肌，于颈阔肌深面与对侧愈合。上方附着于枕骨上项线、乳突及下颌骨下方，下方附着于肩峰、锁骨及胸骨柄。
2．筋膜中层即气管前筋膜：紧贴舌骨下肌群后方，并与其筋膜相愈合，包绕甲状腺及气管，向上附于环状软骨弓、甲状软骨及舌骨，向下延续至心包纤维膜。
3．颈筋膜深层即椎前筋膜：此层较中层厚，经颈动脉鞘之后，椎前肌与斜角肌的前方。上附于颅底，下延续至前纵韧带与胸前筋膜。
4．颈动脉鞘：是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的血管神经束鞘。上至颅底，下续连纵隔。鞘内包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经及颈深淋巴结等。
5．筋膜间隙：有胸骨上间隙、锁骨上间隙、气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙及椎前间隙。
(四) 颈部淋巴结
颈部淋巴结数日较多，由淋巴管连成网链。一般分浅及深淋巴结，浅结沿浅静脉排列，深结沿深血管及神经排列。为适宜临床应用按部位将分为颈上部、颈前区及颈外侧区淋巴结三部分(图11)。
1． 颈上部淋巴结：多为收纳头部淋巴管的淋巴结，位置表浅，沿头颈交界线排列呈环形。又分5组：
图11
(1)枕淋巴结：位于枕血管、神经附近，收纳枕区及项上部皮肤的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。
(2)乳突淋巴结：又名耳后淋巴结，收纳颞、顶、乳突区及耳郭的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。
(3)腮腺淋巴结：收纳面、耳郭、外耳道的淋巴，注入颈外侧浅淋巴结及颈深上淋巴结。
(4)下颌下淋巴结：收纳眼、鼻、唇、牙、及口底的淋巴，注入颈深上淋巴结及下淋巴结。
(5)颏下淋巴结：收纳颈部、下唇中部、下颌切牙、口底及舌尖等处的淋巴，注入下颌下淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结。
2．颈前区淋巴结：位于舌骨下方，两侧胸锁乳突肌、颈动脉鞘之间的淋巴结，后界为椎前筋膜，并以颈筋膜浅层分为浅、深两组。
(1)颈前浅淋巴结：沿颈前静脉排列，收纳舌骨下区的淋巴结，注入颈深下淋巴结或锁骨上淋巴结。
(2)颈前深淋巴结：颈前深淋巴结又分为5组：
喉前淋巴结：位于舌骨下方的叫甲状舌骨淋巴结，收纳声门裂以上喉的淋巴；位于环甲膜前方的叫环甲淋巴结，收纳喉的声门下区及甲状腺的淋巴；它们分别注入颈深上淋巴结、下淋巴结。
甲状腺淋巴结：位于甲状腺上方，收纳甲状腺的淋巴，注入颈深上淋巴结。
气管前淋巴结：位于颈部气管前外侧，收纳甲状腺及颈部气管的淋巴，注入气管旁及颈深下淋巴结，并与纵隔淋巴结相交通。
气管旁淋巴结：沿喉返神经排列，又名喉返神经淋巴结。收纳甲状腺、喉、气管与食管的淋巴，注入颈深下淋巴结。
咽后淋巴结：位于咽后间隙内，上组位于鼻咽部后方及外侧。收纳鼻腔后部、鼻窦、中耳、腭后部及鼻咽部的淋巴，注入颈深上、下淋巴结。
3．颈外侧区淋巴结：以颈筋膜浅层分为颈外侧浅、深淋巴结两组。
(1)颈外侧浅淋巴结：沿颈外静脉排列，收纳枕、耳后及腮腺淋巴结引流的淋巴，注入颈深上、下淋巴结，也可注入锁骨上淋巴结。
(2)颈外侧深淋巴结：是颈部最为集中、涉及范围最广、关系复杂的淋巴群。位于颈筋膜浅层、胸锁乳突肌与椎前筋膜间，从斜方肌前缘至颈动脉鞘间的锁骨上方，沿颈内静脉、副神经及颈横血管排列，又分三组淋巴结：
副神经淋巴结：沿副神经全程排列，多位于神经的下内方，收纳枕、耳后及肩胛上的淋巴，注入颈深上淋巴及锁骨上淋巴结。
锁骨上淋巴结：沿颈横血管排列，故又名颈横淋巴结，为颈部淋巴结的集中转运站，收纳副神经淋巴结、胸上部、乳房和上肢引流区的淋巴，注入颈深下淋巴结，或直接注入胸导管、右淋巴导管。左侧斜角肌淋巴结，又名Virchow淋巴结，是胃及食管下部癌转移时，最先累及的颈部淋巴结，位于左静脉角处，肿大时在锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘交角处即可触及。
颈内静脉淋巴结：上起颅底，下至颈根部，沿颈内静脉全长排列，并以肩胛舌骨肌为界分为颈深上淋巴结和颈深下淋巴结，颈深上淋巴结收纳枕、乳突、鼻咽、腭、扁桃体及舌引流来的淋巴，注入颈深下淋巴结。颈深下淋巴结收纳颈深上淋巴结及颈上部淋巴结引流来的淋巴，其输出管变粗，注入右淋巴导管、胸导管(左侧)，或直接注入静脉角。
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