一、原帖内容编辑 话说前段时间在马来西亚参加了ACNS2010和结交了铁哥们Dr. Iype Cherian后（详见”
第八届亚洲神经外科医师大会ACNS2010----马来西亚见闻和Dr.Iype Cherian印象“一贴），正好本地区年会，我邀请Dr. Cherian来交流，但由于时间比较紧，只来得及做了一个报告，是有关他在实践中摸索出的一种针对颅脑损伤病人的新的手术技术，虽然并不复杂，简言之就是把颅底手术和血管病手术的技巧应用在颅脑外伤手术中，但根据他的观察和经验实施这项技术大幅改善了颅脑外伤病人的预后，应kdwk2006之邀，经Dr.Cherian同意，在论坛上发布他的讲座幻灯和讲座内容（我已做了中文翻译，水平有限，错误之处，望不吝指出），他希望更多的人在实践中尝试这项技术，观察效果，他的目的是挽救更多人的生命，如果效果确如他这组病人一样效果显著，那确实值得推广。
注1：这项技术并未完全遵循传统外伤手术方法，也没有指南借鉴，至于效果明显的机理他给出了自己的解释，但目前还有争议，这些天我一直在和他讨论，因此发帖目的是与大家交流，欢迎提出疑问、异议、建议，我会与Dr.Cherian反馈。
注2：这项技术设备要求并不太高，但需要有扎实的神经解剖知识和熟练的显微操作技术，需要指出的是：目前这项技术只是Dr.Cherian的一组病例实践的结果，尚没有世界上其他外伤治疗组的重复结果，因此仅供参考，希望大家保持谨慎态度，如希望尝试，一切后果自负。 Goodmorning everybody…. It is my honor to be speaking to you all today… I amheading the department at a 700 bedded teaching Hospital in Central Nepal….
大家上午好，今天我很荣幸来和大家交流，我来自尼泊尔中部一家700张床位的教学医院，我是这所医院神经外科的主任。
Iwanted to tell you a simple thing…. We all tend to go to hoary heights…dwellingon techniques to approach a basilar tip aneurysm…debates on whether the subtemporal is abetter method or extended transylvian iseven better…or Endoscopic skullbase ismore challenging.. BUT.. The fact is THIS STATEMENT STARES AT US ALL.. IT ISSCREAMING FROM THE ROOFTOP. 我想说明一个简单的道理，我们极力想达到一个极高的水平，总想着如何处理基底动脉顶端动脉瘤，争论是颞下入路好还是扩大翼点入路好，或内镜颅底外科更有挑战性。但事实正如幻灯片上所言，这个事实正站在高处向我们呐喊。
Icome form South India where we have a lot of domesticated elephants… Quite afew of them do turn violent and deaths are common.. I was seeing such apicture.. And I suddenly thought.. Well, the stat of the Trauma Neurosurgeon attimes is no different.我来自印度南部，那里很多人饲养大象。很多大象变得粗暴，经常伤人甚至致死。我曾经看过这样一张照片，我突然想，这与处理颅脑创伤的神经外科医生没什么两样。
Aswollen and angry brain can be less merciful than a mad elephant….. 肿胀和发怒的脑组织和一头发疯的大象一样一点不留情面。
Traumasurgery usually does not yeildfantastic results..Thecauses are multifactorial. Usually chiefs amd senior consultants are nice and peacefulpeople who love to sleep during nights..some evensleep during the day…and it the junior consultants and the residents whooperate in the night… either haing abusy time inside the theater or outside it....Microscope usage in trauma isalmost considered to be stupid….and standard prcedures which were charted out more than 50years is still being followed… Brain removal in trauma is not a sin…and everymoderate head injury and severe head injury patient undergoes ventilation…
颅脑损伤手术常常预后不好，原因是多方面的。通常主任和上级大夫都是乐于安静的人，喜欢晚上安安稳稳的睡觉，有些人甚至白天也睡。只有低年主治和住院医在没日没夜的干活和手术。人们全都认为在外伤手术中使用显微镜非常傻，处理外伤的标准术式50年以前就已经确定了而且现在还在用。去除脑组织在脑外伤中并不是什么罪过，很多中、重度脑外伤病人恶化后只能依靠呼吸机维持生命。
Thisis one of the MCA anerysms thatI operated on..I didnot have a DSA suite at that time..Now Ihave a Cath labin the hospital.. So, at that time, I used to operate on CT scan findings…andsometimes used to do a Stick carotid angio with a C arm in theatre. Now…if we payattention, this is also the appearance in some traumatic brain injuries..
这是一个我曾经做过的大脑中动脉动脉瘤的病例，那时我们还没有DSA设备，所以我只能依靠CT来手术，有时候就在手术室用C型臂做颈动脉穿刺造影。现在，如果我们仔细看看的话，这个病例的术中表现和脑外伤手术一样。
Thiswas the CT scan appearance of that brain which you just saw…and given below isthe appearance on the 7th post op day. The only thing which we didwas to open the cisterns widely and irrigate all the blood out. This got me thinking..Can weopen the cisterns in trauma ?? Now this was something unheard of..Traumacomes in the middle of the night most often..and everybody would want it to finish fast..It would mean that I have to scrub for every single case..and itwould be difficult..However, Idecided to do it..and thenI slowly incorporated a skull base craniotomy as well for ease of subfrontal
retration…
这两张CT就是刚才这个动脉瘤病人的，下面这张是术后第7天复查的CT。夹闭动脉瘤之外我们所做的只是广泛的开放脑池，把所有积血冲洗出来。这个病例让我思考我们能不能在脑外伤病人中开放脑池呢？从来没听说过有人这么干，外伤病人常常半夜来，所有人都想赶快做完手术。而开放脑池就意味着我要分离每个病人的脑池，太困难了。但是，我决定试试，然后我开始做颅底入路的开颅以便抬起额叶。
这是一例2型床突脑膜瘤，我采用了额眶颧入路，摘掉眶板和颧弓，以获得更大的视角但又不用过度牵拉脑组织，肿瘤得以顺利全切。从这例手术入路中我们可以看到尽量低的开颅在颅底肿瘤手术中的重要性。
Westarted opening the cisterns for every head injury where the duraneeded to be opened… We stopped removing brain as in lobectomy. We even stoppeddoing a contusionectomy withsuction. If the contusion is superficial, we just irrigate it out and if thereis a hematoma with an intact pia.. Weincise the pia andask the anesthetist to give a valsalva. Thecontusion comes out on its own…after this we irrigate and place surgicels.
The results started becoming better andbetter…and we understood that this was working..We wanted to publish it.. So after sometime, we looked into the head injuries that we were doing and grouped them into the above given classification.
我们开始对每例需要打开硬膜的脑外伤病人开放脑池。不再做脑叶切除，甚至也不吸除挫裂的脑组织。如果脑挫裂伤表浅，我们只是把血冲洗掉，如果血肿位于皮层下，而软脑膜完整，我们切开软脑膜，让麻醉师做屏气动作（valsalva），增加颅压，血肿就会被挤出来，然后我们反复冲洗血肿腔，铺止血纱布。手术效果越来越好。我们明白这项技术开始起作用了。我们想发表文章。所以一段时间后，我们进行回顾分析，并且把所有病例按照这张幻灯片上的标准分为5类。
Thenumbers added up.. Lives saved and morbidites prevented added up…. And of course nonbelievers added up too.. Some surgeons tried this out and told me it was afailure.. Then I decided to show it myslef to other people.. As a first step Iinvited another Neurosurgeon to my center and after a cup of tea and talks ,asked him whether he would want to scrub for a case of trauma with me.. He was sceptical.Understandable.. He has been practicing for 5 years and trauma was not veryinteresting for him.. However, I made him agree and showed him how I do it..Now he does it by himself..and hehas joined us.
随着病例数量增多，挽救的生命越来越多，当然怀疑的人也越来越多。一些医生试了这项技术但告诉我失败了。所以我决定亲自给其他医生演示。首先我邀请了另一位神外医生到我的中心来，我问他是否想和我一起做一例开放脑池的外伤手术。他很怀疑，可以理解因为他已经做了5年神外医生，已经对外伤没兴趣了。但是我给他展示了我是如何操作后他改变了看法。现在他已经离开原来医院加入到我的小组并且可以自己完成这项技术了。
Ourmortality for moderate and severe head injury was surprisingly low… and wenever had the troublesome brain swelling..and weunderstood that the phenomenon that was wrongly termed brain swelling wasactually a brain bulging..This hadseveral reasons and could be managed by opening cisterns.
我们这组病例中中重度颅脑损伤的死亡率出奇的低，我们从来没有遇到无法处理的脑肿胀，我们理解了术中脑组织突出被错误的定义为脑水肿而实际上是脑膨出，脑膨出的原因是骨瓣太小、脑池内积血或有其他部位出血，有些因素可能能经开放脑池来处理。
Nowwhat can this technque beused for ? Everything which you may have to open dura for…. Aneurysms, Tumours andof course…mainly trauma..
现在这项技术能用在哪些方面呢？任何需要打开硬膜来操作的手术包括动脉瘤、肿瘤，当然最主要的还是外伤。
Whatare the facilities required.. Most of the cisterns could be opened without amicroscope….but it is difficult to open the membrane of Liiliequistwithout a microscope and microscissors anda regulated suction..
那么需要什么器械来完成这项技术。大多数的脑池不用显微镜就可以打开，但如果要开放Liliquist膜没有显微镜、显微剪刀和可调节吸力的吸引器就很困难了。
Mycraniotomy is based on the keyhole goes for 4 -5 cm in a frontal swing andspans 13-14 cm in the anteroposteriordirection.. I bite off the sphenoidalridge till SOF after dissecting the dura off..
我的开颅方法是从关键孔向额侧延伸4-5cm，然后向后13-14cm。咬除蝶骨嵴分离硬膜，然后一直咬到直到眶上裂
Iuse a suture to retract the dura andmake a small nick under continousirrigation and wait till blood or CSf drains …and then continue to make asmall C shaped opening.. If there is subdural, I irrigate it off the brain anduse very low pwered
suciton toassist me.. And then I separate the frontal and temporal lobe with a retractorat the proximal sylvian andpuncture the sylvianunder the microscope with a 24 guage
needle..Iirrigate into this space and using a sharp hook or scissors, I make the openinglarger… Once CSF starts flowing freely, I get ready for subforntalretraction…. Sometimes if there is space or if I feel that the brain is goingto bulge, I directly go subfrontal andrelease CSF from the interopticcisterns.. There have been few times where I had to do this…but after this thebrain goes lax.
我用缝线牵引硬膜在连续冲洗下做一小切口，然后清除部分血肿或引流部分脑脊液，然后做一小C形切开。如果有硬膜下血肿，用盐水冲洗同时轻轻吸掉。然后用脑压板在侧裂池近端用24号针头在显微镜下分开额颞叶，冲洗后，用勾刀或剪刀扩大侧裂，一旦脑脊液自由流出，我就准备从额下进入，有时候如果有空间或我感觉脑组织要膨出了，我就直接抬起额叶从第一间隙放出脑脊液。我遇到过几次这种情况，不过一旦放出脑脊液脑张力就下降了。
正如Dr. Cherian在报告中的前半部分用大篇幅阐述的，在过去的几十年中针对外伤手术已形成一套固定的模式，虽然在基层外伤手术是最多的，可也是人们从骨子里就轻视的，高年资医师根本不屑一顾。任何对已有模式的挑战和改变，人们会下意识的发起强烈的质疑和抨击，即使并没有经过仔细思考尤其是亲身尝试。
通过我了解的几位各级神外医生的意见，大家主要提出以下问题：
1. 这项技术的理论基础。这项技术关键在于开放脑池放出脑脊液，但脑室和整个脑脊髓蛛网膜下腔的CSF总量不超过150ml，术中开放脑池放出的CSF虽然不会超过100ml，但术中的减压效果肯定是非常显著的，而CSF产生的速度是20ml/h，也就是说术后很快CSF量就会恢复，Dr. Cherian即使在脑疝的病人也不去大骨瓣，如何保证术后ICP在较低水平。
2. 这项技术的适应征，即在何种病人中应用这项技术，轻、中度TBI用于不用可能对预后影响不大，而重度TBI中能否能到达基底池及对预后的影响很值得怀疑。
3. 严重脑挫裂伤病人尤其是侧裂周围严重脑挫裂伤脑肿胀非常明显，很难到达基底池，何谈开放脑池。（这也是关注的焦点）
4. 术中脑膨出如何处理。
5. 教科书教导我们说：要尽量清除挫伤失活脑组织，不能姑息，否则术后会发生严重脑水肿，吃不了兜着走，必要时切除功能不重要的脑组织如额极、颞极做内减压。可Dr.Cherian的讲座中提到自从应用这项技术后，不再做脑叶切除，甚至不吸除挫伤的脑组织，只是清除脑内血肿。
5. 脑疝病人只做扩大硬膜修补后颞肌下减压，而不去大骨瓣，一旦出现纠纷，容易陷入被动。
6. 术中开放脑池和反复冲洗后能否比较彻底的清除脑池和蛛网膜下腔内的积血。
最近一段时间我和Dr.Cherian一直通过邮件或电话讨论这项技术，尤其是原理，当然由于我没有亲眼见过和尝试过，因此讨论完全是基于他这组的手术所见和结果，我很希望亲自尝试一下，但目前我条件所限，短时间内无法实现，有兴趣的同道可以在保证安全的基础上尝试一下，并把所见所感发布出来交流。他也对一些问题做出了回答。
1. 这项技术的理论基础。
这项技术的实质是设法放出脑池中的CSF，我们都有这方面的体验，在做动脉瘤或后颅窝手术时，常常首先打开视交叉池或枕大池放出CSF减压，提供进一步操作的空间，而且这种减压效果非常明显，但正如问题所言，术中放出CSF后损失的CSF在数小时内会恢复如初。但Dr.Cherian是从另一个角度解答这个问题，开放脑池后，可以提供一个CSF循环到脑表面的“高速通路”，而不是被血或脑池分隔阻碍循环，所以无论CSF如何产生，都会顺利的完成脑室到脑池继而到脑表面的循环，只要蛛网膜颗粒或绒毛吸收功能没有明显障碍（常见于慢性过程或TBI恢复后期），应该会保持一个内环境稳态。
他很明白我们提出的质疑，这些质疑来自国内外，是基于传统理论（包括一些假说）和传统手术习惯，但是，他表示在过去的150例患者中，除了一例因颅骨固定材料导致的感染病例外，术后没有一例再次手术去除骨瓣以缓解严重的颅内压增高。
在我们讨论的过程中他又有新的设想，而且理论上有一定道理，但目前似乎没有证据，还没来得及做系统检索，只是提出了一个假说（hypothesis），有待于数学模型、动物实验等等的支持。
综上，他在临床实践中观察到这个现象，并且提出了一些理论依据和假说来对这个现象作出解释，尚需进一步证据来证明这些理论依据的正确性。
2. 这项技术的适应征，在严重脑挫裂伤病人尤其是侧裂周围严重脑挫裂伤脑肿胀非常明显，很难到达基底池，何谈开放脑池。
目前他把这项技术应用在所有需要剪开硬膜进行处理的TBI病人中，从PPT中的病例构成可以看到包括轻、中、重度病人。也是一个积累经验和病例的过程。但从目前的结果看尚没有无法进入到基底池的病例（术中急性脑膨出的问题见下面，在此不包括此类病例）。我们都遇到过严重颅内压增高的TBI病例，在剪开硬膜前触压硬膜的感觉甚至硬的和按颅骨差不多，在这样的病例中，我们都清楚很难抬起额底到达基底池。Dr.Cherian所以才强调颅底入路的重要性，在PPT中有一张床突脑膜瘤的照片，那个病例颅压非常高，他用额眶颧入路做到了全切。而那个动脉瘤破裂出血的术中照片，颅压也很高。在TBI病人他强调骨窗尽量低，并咬除蝶骨嵴到眶上裂，额底骨突必要时磨掉，目的是平颅底稍抬额叶即可提供到达基底池的通道，非常困难的病人可以适当吸除少量额底脑组织，只要够吸引器到达视交叉池的空间就行，一旦视交叉池被打开，部分脑脊液放出后颅压就会有所下降，提供更多的空间开放其他脑池。而在颅压不是异常高的病例，可以从侧裂根部分离开始。
手术步骤也不是墨守成规，根据具体情况作调整，如脑内血肿的，压力主要来自血肿的占位效应，可以先清血肿再开放脑池，而硬膜下血肿，脑挫裂伤或脑肿胀的病人可以先开放脑池再处理血肿等等。
而且大家需要注意的是：这项技术并不是灵丹妙药，应用后就可以完全消除死亡率和致残率，只是改善预后的一项措施。
3.术中脑膨出如何处理。
一般认为术中脑膨出的原因主要包括：
（1）颅内其他部位出现血肿将脑组织自骨窗处推挤出去（可参见我处理过的这个典型病例
http://neuro.dxy.cn/bbs/topic/837804），这种情况下是不适用这个技术的，需要紧急关颅复查头颅CT后清除迟发血肿；
（2）急性脑肿胀：可能原因包括
a.缺氧:摆体位时要注意不要压迫颈静脉回流，让麻醉师检查气管插管和供氧情况
b.骨窗小：所以开颅时强调要大骨瓣，避免脑组织嵌顿
C.硬膜不要一下全部剪开造成压力突然释放：在基底部围绕侧裂做小C形切口，清除部分血肿并开放脑池解除中心压力后再扩大硬膜切口
d.有一个理论是脑血管有自动调节能力，因CPP=MAP-ICP，当ICP增高时，身体的调节反应是MAP升高，脑血管扩张，保障CPP，但严重ICP增高，脑血管自动调节能力丧失，突然减压后，脑血管并不收缩，而是被动扩张，导致脑血流量增多。颅腔内容物包括脑组织（80%），血（12%）和CSF（8%），总的颅腔容积大约1600ml，因此脑血流量大约200ml，脑血流量增多进一步增高ICP，推挤脑组织膨出骨窗。但是如果开始不开放全部硬膜，放出CSF减压后再开放硬膜，出现这种原因的脑膨出的可能就要明显减少了。（在本版内有个帖子提到序贯剪开硬膜的策略就是同样道理，
http://www.iiyi.com/bbs/thread-1889397-1.html）
4. 尽量少的去除脑组织（包括挫伤组织和脑叶切除内减压）：
我理解是不过度去除挫伤脑组织，但明显的血肿和严重挫烂的脑组织还是应该清除的。
5. 脑疝病人不去大骨瓣，只做颞肌下减压：
“脑疝病人一定需要去除大骨瓣”的观点我简单查了查似乎并没有明确的要求，好像国内外的指南上说的都是如果考虑术后严重脑水肿可能性大，可去除骨瓣减压（时间有限，我没有太详细查，请战友补充）。但临床实践中大家似乎都掌握的是只要术前脑疝，一定要去大骨瓣的原则。国外指南中提到颞肌下减压也是外减压的一项措施，目前国内临床上用颞肌下减压的似乎比较少，老的手术学上有这项减压技术，Dr.Cherian考虑用这项技术降低ICP完全可以抵消术后不能耐受的脑水肿的话，不去大骨瓣应该不违背指南。但国内外行医环境不同，大家还是谨慎处理。（有关颅脑外伤指南可查阅以下网址：
http://www.guideline.gov/browse/by-organization.aspx?orgid=764）
6. 冲洗脑池内的积血：
细胞毒性脑水肿虽然发生较晚，但其危险性却不容忽视，原因包括自由基，毒性副产物，积血，增高的ICP和低CPP等，TBI病人大多都伴有蛛网膜下腔出血，术中开放脑池后反复冲洗清除脑池内的积血，可以清除这些积血及毒性副产物，开放脑池后明显降低ICP，改善CPP，可以明显减少术后发生的细胞毒性脑水肿招致的继发性脑损伤。
Theusual dictums of trauma surgery are somewhat misleading…Despite being thebiggest killer, trauma is let out on bail due to certain misconceptions..Surgeons feelthat there is nothing challenging in trauma…and that kills the glamour of thissubject.. Why is anything glamourous ???It is the difficulty associated with it which makes it glamorous..Vascular,skull base, endoscopic … all of them have glamour..But
trauma..peoplethink it is easy.. Mistake number 1. To properly manage a TBI is one of thebiggest challenges of Neurosurgery.. Infact we are planning to start fellowships fortrauma surgery from the next year in collaboration with University of Calgary.
一般对于脑外伤手术的看法是有误导性的，按照一般观念对待脑外伤就像把罪大恶极的杀人犯保释出狱一样危险。脑外医生觉得外伤手术根本没有什么挑战，这种想法扼杀了脑外伤的魅力，为什么其他的方面都有吸引力？唯独外伤没有呢？血管病、颅底、内镜等等大家都认为非常具有挑战性，唯独脑外伤所有人都认为很简单。这是最大的错误。其实如何适当的处理颅脑创伤是神经外科最大的挑战之一。我们正在计划从明年开始与加拿大Calgary大学合作启动一个脑外伤手术的进修项目。
