径技·第77期|单支架解决颈动脉瘤样扩张合并狭窄

刘永康

南方医学大学硕士，珠海市脑血管病分会委员，先后发表SCI论文3篇，参与国自然两项。2017年先后于天坛医院及宣武医院进修脑血管疾病微创介入诊疗技术。目前已独立完成取栓术超过150台，参与脑动脉瘤及脑血管畸形栓塞手术超过500台，参与密网支架PIPELINE 超过30台，参与密网支架Tubridge超过30台。

病情简介以及手术指征

患者，男性，65岁，因“右侧肢体乏力10天，加重伴言语含糊13小时  ”入院；

入院急查头颅CT平扫+CTA示：左额顶叶脑梗塞（部分软化），左侧颈内动脉C3段重度狭窄并混合斑块形成；

颈动脉及椎动脉彩超示：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块（多发）；左侧颈动脉球部狭窄（50%-69%）。 

颅脑磁共振示：1.左侧额顶枕叶及放射冠多发急性或亚急性腔隙性脑梗塞；2.脑内多发腔隙性脑梗塞（慢性期）及缺血灶；3.左额叶软化灶伴周围胶质增生。

行脑血管造影示：双侧颈总动脉瘤合并颈内动脉狭窄，左侧扩张明显；双侧颈外动脉起始段狭窄；左侧颈内动脉C3段重度狭窄（不排除血流不足所致的假阳性）。

患者拒绝行颈动脉内膜剥脱术。

头颅CT+CTA

我院急诊查头颅CT平扫+CTA示：左额顶叶脑梗塞（部分软化），建议MRI进一步检查。双侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞。脑萎缩。左侧颈内动脉C3段重度狭窄并混合斑块形成

颈动脉及椎动脉彩超：

颅脑MRI平扫

脑血管造影

行脑血管造影示：双侧颈总动脉瘤合并颈内动脉狭窄，左侧扩张明显；双侧颈外动脉起始段狭窄；左侧颈内动脉C3段重度狭窄（不排除血流不足所致的假阳性）

3D重建测量血管直径（远端颈内动脉血管直径4.9 mm，近端颈总动脉血管直径7.9 mm）

手术预案：

在血流导向装置广泛应用于颅内动脉瘤前，我们中心曾多次尝试在颅内重叠放置编制支架（以双LIVS支架较多），对于瘤样扩张的病例远期效果也不错，因此认为此病例适合使用编制的WALLSTENT支架，必要时甚至可以尝试重叠放置（先释放稍短支架后释放较长支架）；同时颈内直径和颈总直径相差较大，WALLSTENT支架能更好的适应血管直径；

3D重建提示左侧颈内起始段合并偏心性狭窄，计划释先释放WALLSTENT支架，必要时后扩，因此常规释放保护伞降低栓子脱落风险；

造影示左侧C3重度狭窄，不排除血流动力学所致狭窄程度夸大，拟处理近端后造影，若狭窄仍较明显，则考虑球扩，必要时释放NEUROFORM EZ支架。

颈动脉成形

将8F指引置于左侧颈总动脉，将FilterWire EZ保护伞置于左侧颈内动脉C2段，后将波科9 mm*40 mm Wallstent定位于狭窄处释放

后回收保护伞，复查造影见支架位置形态良好，支架内血流通畅，动脉瘤腔内血流明显减少，原C3段狭窄血流改善，远端血管未见栓塞征象

病例小结

此患者急性起病，入院后已错过溶栓时间窗，我院未常规行颈动脉CTA，仅行脑动脉CTA提示左侧颈动脉C3段重度狭窄，此处并非狭窄常见位置，MRI提示左侧大脑半球散在新发梗死，颈动脉彩超仅提示颈动脉中度狭窄，未提示瘤样扩张，脑血管造影发现双侧颈动脉分叉处瘤样扩张，左侧为甚，梗死原因考虑瘤腔内涡流致血栓形成，家属拒绝行内膜剥脱，腔内成形术指征明确。

术中单支架对血流导向的作用已经较明显，故未进一步叠加，体现出WALLSTENT支架编制支架金属覆盖率高从而可以达到更优的血流导向作用。

WALLSTENT支架释放后支架打开良好，支架未见明显“腰征”，故未行后扩，也体现出WALLSTENT支架不俗的径向支撑力。

同时WALLSTENT支架为闭环的编制支架，不管是后扩还是后续跟进指引处理远端病变，都无需担心球囊或指引拖挂支架致支架移位损伤血管。