【以案说医】林丽珠：清肝凉血、解毒祛瘀法治疗原发性肝癌消融术后一例

▲林丽珠  广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

谢某某，男性，78岁。

发病过程：2017年10月底发现原发性肝癌，行2程经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE），行1程射频消融术。2018年1月11日于外院行腹部MR检查提示：肝右叶巨大团块灶，符合肝癌消融治疗后改变，病灶范围较前稍缩小（124mm × 100mm）。S5、8段见2个小结节灶，考虑活性灶，直径分别为9mm，6mm。2018年1月25日于外院行肝肿瘤微波消融术，消融术后患者出现腹腔积液。2018年2月行B超示：肝右后叶周边见液性暗区，最大宽度约14mm，最大深度约26mm，双侧胸腔积液20mm。AFP：936.41ng/L。2018年3月8日以“肝区疼痛”为主诉来我院门诊求诊。

【首诊证候】

刻诊：肝区疼痛，隐痛，胃纳差，口干口苦，无呃逆反酸，时有喘促，左髂区域疼痛不适，大便难解，寐差。舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦。近3月体重下降10 kg。KPS体力评分：80分，疼痛评分NRS：2，体重：55 kg。

既往史：乙肝病史20余年。

【辨证论治】

西医诊断：1、原发性肝癌消融术后；2、腹腔积液；3、胸腔积液；4、慢性乙型病毒性肝炎。

中医诊断：肝积。

证属：肝热血瘀证。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方： 四逆散合下瘀血汤加减。

山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁15g、桔梗10g、莪术15g、鸡内金10g、木香10g（后下）、酸枣仁20g、麦冬15g、柴胡15g、白芍15g、枳壳10g、甘草片6g，共30剂，日一剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：2018年10月29日

患者坚持中医药治疗，以上方为主方，并根据症状变化加减。2018年7月14 日复查腹部MR提示：肝右叶见巨大团块状异常信号，边界尚清，大小约124 × 96mm，肝S5见3个小结节灶。边界清，较大直径约19mm，其余2个结节较前缩小。腹部彩超提示未见腹水。

症见：肝区疼痛较前缓解，左髂后臀部区域疼痛不适，喘促较前改善，无口干口苦，纳可，寐差，夜尿3~4次，大便稍难。

舌脉：舌暗红，有瘀点，苔白，脉弦。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：原方加红景天、薄树芝、威灵仙、乌梢蛇，减鸡内金、木香、酸枣仁、麦冬。

组成：山慈菇15g、半枝莲30g、龙葵30g、肿节风30g、红豆杉6g、鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁15g、桔梗10g、莪术15g、红景天2包、薄树芝10g、柴胡15g、白芍15g、枳壳10g、甘草片6g、威灵仙15g、乌梢蛇30g，共30剂，日一剂，水煎服。

西药：2018年10月29日开始服用甲磺酸阿帕替尼片（艾坦0.25g），1片/次，每日一次。

分析：患者时有左髂后臀部区域疼痛不适，加威灵仙、乌梢蛇，以祛风除湿、通络止痛止痉。患者气虚体弱寐差，改酸枣仁、麦冬，加红景天、薄树芝补气清肺、养心安神。胃纳差得到改善，去鸡内金、木香。

三诊：2019年7月4日

症见：精神可，疲倦乏力，活动后明显加重，肝区疼痛、左髂后臀部区域疼痛不适较前明显缓解，时有咽痛，欲饮水，偶有咳嗽，痰少色白，稍口干口苦，夜尿3~4次，大便1次/日，偶有腹胀，排便不畅、质偏硬，纳眠可。

舌脉：舌红，苔白腻，脉弦。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：前方加鸡内金、蒲公英、重楼、大黄、何首乌、当归，减山慈菇、肿节风、红豆杉、桔梗、红景天、薄树芝、威灵仙、乌梢蛇，改枳壳为枳实。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、醋鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁10g、莪术10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、蒲公英15g、重楼15g、枳实15g、大黄10g、制何首乌15g、当归10g，共30剂，日一剂，水煎服。

分析：时为夏季，脾胃虚弱，加鸡内金助脾运消化，去红景天、薄树芝滋补碍胃之品，改山慈菇、肿节风、红豆杉清热解毒苦凉之品，为蒲公英、重楼以凉肝解毒、消痈散结、消肿止痛。患者腹胀、排便不畅，加大黄，改枳壳为枳实，以消痞满胀痛。时有咽痛，偶有咳嗽，加桔梗、重楼以平喘止咳。制何首乌、当归滋养肝血，因行气化瘀有耗伤阴血之弊，故用其滋补肝阴，于攻邪中少佐扶正之品。左髂后臀部区域疼痛缓解，去威灵仙、乌梢蛇。

四诊：2020年1月8日

症见：患者疲惫乏力，咳嗽，少痰，痰色白，质稀，活动后气促，饭后腹胀，无头晕头痛，偶有口干口苦，未述肝区疼痛不适。纳一般，眠一般，夜尿3~4次，大便偏硬。

舌脉：舌暗红，苔黄腻，脉滑。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：前方加薄树芝、厚朴、紫苏梗、木香、砂仁，减土鳖虫、蒲公英、当归。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、醋鳖甲（先煎）20g、桃仁10g、莪术10g、薄树芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、重楼15g、枳实15g、大黄10g、何首乌15g、厚朴10g、紫苏梗15g  木香（后下）10g  砂仁（后下）10g，共30剂，日一剂，水煎服。

中成药：金龙胶囊，4粒/次，每日三次；槐耳颗粒，1袋/次，每日三次。

分析：患者活动后气促，疲惫乏力，饭后腹胀，胃纳一般，可见气机升降失调，以四逆散梳理气机，透邪解郁，疏肝理脾，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，加鸡内金健脾消食，木香行气导滞，砂仁、紫苏梗理气宽中温脾；兼见患者腹胀、大便偏硬，去土鳖虫，改加厚朴下气除满；时为冬令当时，加薄树芝扶正培本。

五诊：2020年6月17日

症见：双下肢乏力。无咳嗽咳痰，未述肝区疼痛不适。夜尿3~4次，大便1次/日，排便初始不畅，质偏硬，纳可，偶稍口干口苦。

舌脉：舌暗红，苔白腻，脉弦。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：二诊方加红豆杉、薄树芝。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、红豆杉6g、醋鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、当归10g、桃仁10g、莪术10g、薄树芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、蒲公英15g、重楼15g、枳实15g、大黄10g、何首乌15g，共30剂，日一剂，水煎服。

中成药：金龙胶囊，4粒/次，每日三次。

分析：刻下患者活动后气促、胃纳一般、饭后腹胀等症状改善，偶稍口干口苦，可见气机升降失调，仍继续以四逆散透邪解郁，疏肝理脾，加鸡内金助消化，顾护后天之本；以下瘀血汤祛瘀活血，泻下通经，方达机体气机上下调达；以醋鳖甲以养肝阴，薄树芝扶正培本，外加归肝经之莪术、重楼、蒲公英、何首乌、当归，以莪术行气破血，消积止痛，重楼、蒲公英凉肝解毒，何首乌消痈加润肠通便，当归补肝血而有凉肝之制约，共奏攻补有序之章。

六诊：2020年9月28日

患者服上方加减至2020年9月1日复查MR示：肝癌综合治疗后，肝右叶巨大团块肿物，范围相仿，病灶内有少许肿瘤活性，复查AFP：10.5ng/L。

症见：无肝区不适，无腹胀腹痛，无咳喘，自觉疲倦乏力，时有头晕，偶纳差，寐欠佳，入睡困难，小便尚可，大便干。

舌脉：舌暗红，苔黄，脉细滑。

治法：清肝凉血、解毒祛瘀。

处方：前方加桑寄生、桑葚、巴戟天、淫羊藿、紫河车，减红豆杉、枳实、大黄、何首乌。

组成：半枝莲30g、龙葵30g、醋鳖甲（先煎）20g、土鳖虫6g、桃仁10g、莪术10g、薄树芝10g、柴胡10g、甘草片6g、白芍15g、鸡内金10g、蒲公英15g、重楼15g、桑寄生15g、当归10g、桑葚15g、巴戟天15g、淫羊藿15g、紫河车10g，共30剂，日一剂，水煎服。

分析：患者痰瘀较前明显减轻，已无肝区疼痛、腹胀腹痛之症，出现精神疲倦，脉象亦从弦转细，此时“祛瘀解毒法”已尽其驱邪之能，故不可再滥用攻伐而戕伐生机，当扶正固本培元，以桑寄生、巴戟天、淫羊藿温肾，桑葚滋阴，紫河车填精，灵芝益气，佐以化瘀行气之品，此时寓攻邪于补益之中，故补而不滞、化而不伤，扶正兼以驱邪，为厥阴伏邪渐出之佳兆。

【按语】

患者2018年3月首诊因痰瘀浊毒积于胁下，化而成癌，此时邪毒方盛，故见肝区疼痛，纳差、大便难解、左髂疼痛等症，舌暗红、有瘀点亦是肝络有瘀之象，故以四逆散和下瘀血汤加减，四逆散可透邪解郁，疏肝理脾，土鳖虫、桃仁祛瘀活血，加醋鳖甲软坚破积聚、兼养肝血；莪术破血祛瘀，行气止痛，鸡内金、木香行气消积，酸枣仁、麦冬养阴安神。

2019年7月复诊时患者肝区疼痛明显缓解，纳转佳，肝区瘀络渐消，续以下瘀血汤合并四逆散透邪解郁，疏肝理脾，加鸡内金化积，莪术行气破血、消积止痛，重楼、蒲公英凉肝解毒，制何首乌、当归滋养肝血，因行气化瘀有耗伤阴血之弊，故用其滋补肝阴，于攻邪中少佐扶正之品。

2020年底时患者痰瘀较前明显减轻，肝区已无不适，出现精神疲倦，脉象亦从弦转细，此时“祛瘀解毒法”已尽其驱邪之能，故不可再滥用攻伐而戕伐生机，当扶正固本培元，以桑寄生、巴戟天、淫羊藿温肾，桑葚滋阴，紫河车填精，灵芝益气，佐以化瘀行气之品，此时寓攻邪于补益之中，故补而不滞、化而不伤，扶正兼以驱邪，为厥阴伏邪渐出之佳兆，随访2年余，肿瘤未见复发转移，AFP值降至正常范围，生命质量明显提高，临床疗效满意。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：广州中医药大学第一附属医院、广东省名中医林丽珠教授传承工作室，本案整理：吴健彬，初审：黄子菁 陈汉锐，审定：林丽珠】