如何搬走血管内斑块

主讲人：北京同仁医院神经内科副主任医师 朱丽平

血管内一旦出现了斑块，相当于在人体安装了“不定时炸弹”，粥样硬化斑块会让人们时刻处于危险之中。那么，如何读懂各项血脂指标意义，防患未然？出现血管内斑块后，如何科学服用他汀类药物？今天的讲座将会为您答疑解惑。

六大指标提示血脂水平

脑血管疾病是指脑血管病变所引起的脑功能障碍，主要分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病，具有发病率、死亡率、致残率、复发率高的“四高特点”。高血压、高血脂、糖尿病、心脑血管病史，肥胖、吸烟、酗酒等都是促使心脑血管疾病高发的危险因素，其中高血脂是心脑血管疾病最重要的危险因素。

控制好血脂水平是防止脑血管内生成斑块的重要方法，虽然人们都做体检，但很多人并不清楚这当中哪些指标与血脂相关，体检结果又说明什么。下面，为您解读一下各项血脂指标的临床意义。

1总胆固醇（TC）。高胆固醇血症最主要危害是易引起动脉粥样硬化和冠心病。影响因素有年龄和性别：一般情况下，年龄越大，水平越高；性别上，男性TC水平更高。另外，长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。

2甘油三酯（TG）。主要包括原发性高甘油三酯血症和继发性高甘油三酯血症。TG增高可导致动脉粥样硬化。目前认为单纯性甘油三酯升高不是冠心病的独立危险因素，只有同时伴有高胆固醇血症或低HDL-C时，TG升高才是冠心病的危险因素。

3高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。它被称为抗动脉粥样硬化的脂蛋白，血清HDL-C水平越低，冠心病风险越高。该项指标的高低会受到遗传因素影响，肥胖者HDL-C多偏低；吸烟可使HDL-C下降；长期体力活动会升高；糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态会导致HDL-C降低。但是，饮食对其影响不大。

4低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。它能直接促进动脉粥样硬化，被称为“坏胆固醇”。血清LDL-C水平随年龄而上升，上述影响甘油三酯的因素均可同样影响血清LDL-C水平。

5载脂蛋白A和B。载脂蛋白AI（Apo AI）的降低被认为是心、脑血管疾病的危险因素。载脂蛋白B（Apo B）的增高是心、脑血管疾病的危险因素。

6脂蛋白A（Lp-A）。大量的流行病学调查资料表明，高Lp-A水平是冠心病的危险因素之一，主要受遗传因素影响。

动脉粥样硬化发病机制

上述指标的不良变化会导致血管中出现斑块，而斑块的发展累积会导致动脉粥样硬化，而这也是导致缺血性脑卒中的重要发病机制。动脉粥样硬化是一种全身性、进展性疾病。其发生的始动环节是血管内皮损伤，而LDL-C则是必备条件，当LDL－C水平增高时，血清中的LDL-C可透过受损的血管内皮进入血管壁，被氧化，并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞凋亡后释放脂质，脂质不断沉积可形成脂质核心。在动粥形成过程中，炎症参与全过程，在炎症刺激下，血管平滑肌细胞增殖、迁移，包裹脂质核心成为纤维帽，最终形成动脉粥样硬化斑块。

动脉粥样硬化形成的斑块有稳定和不稳定两种。它们都可以导致缺血性卒中，但机制有所不同。首先，稳定斑块有一个厚的纤维帽和薄的脂质核心，像“皮厚馅小”的饺子，比较稳定，不容易破裂。稳定斑块的体积可以不断增大，使脑供血动脉的管腔逐渐变窄。当血管腔严重狭窄或完全堵塞时，可发生脑卒中。而不稳定斑块的纤维帽薄而脂质核心较大，像“皮薄馅大”的饺子，非常容易破裂。不稳定斑块破裂使胶原和脂质外露，从而诱发凝血反应和血栓形成。

血栓形成后有两种结果。一个是血栓脱落，随血流流向远端，堵塞远端血管；另一个是血栓不脱落，而在斑块局部不断增大，形成原位血栓，最终堵塞血管。这两种情况均导致血栓性脑卒中。

美国《卒中》杂志刊载的一篇论文中，曾对1686名有颈动脉斑块的患者调查，结果表明，颈动脉斑块面积随年龄增加显著进展。尤其是45~70岁时，斑块进展迅速。糖尿病、代谢综合征、持续吸烟等都是发生动脉粥样硬化的高危因素。动脉粥样硬化伴随人的一生且不断进展，因此，动粥样硬化需终生管理。目前，发现动脉粥样硬化必须积极进行血管检查，主要有：颈动脉超声、经颅多普勒薅声（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等。

搬走血管斑块靠他汀

针对动脉粥样硬化性卒中，国内外指南一致强调要强化他汀治疗。美国《卒中》杂志曾撰文称，所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受抗血小板药、他汀和降压药的综合治疗方案。如今，他汀和抗血小板药、降压药一起，成为卒中防治的三大药物。

由于斑块内炎症的存在，稳定的斑块经常向不稳定斑块转换。只有持续他汀治疗，才能持续抑制炎症反应，持续稳定斑块，防止向不稳定斑块转换和斑块破裂。但是要注意，不同的危险分层需要采取不同的他汀预防策略。在强调强化治疗的同时，他汀治疗还应长期坚持，直至终生。

很多患者担心，长期服用他汀类降脂药如果有副作用咋办？事实上，有些药物的确会导致他汀不能很好的代谢、排出，会在体内蓄积，而药物浓度的增加可导致相关不良反应的增加，这一点需要注意。

因此，权威指南建议：在启用他汀治疗前应评估药物相互作用；充分考虑药物代谢相互作用，处方前仔细阅读药品说明书；临床医生在处方他汀进行治疗时，要意识到潜在的药物相互作用，并积极采取措施预防。通常来讲，同等降脂幅度下，瑞舒伐他汀对肝脏的影响最小。他汀类药物对肾脏安全性尚不明确，但有肾脏病的患者服用后，发生肌炎的风险高。另外，他汀药物可导致糖尿病风险轻微增加。▲ （ 高阳）