本期导读
复旦大学附属中山医院临床营养团队通过线上和线下方式全程参加了本次大会，现将本次会议的主要内容和热点问题简要介绍如下，供大家分享、交流。本次会议内容较多，我们分2期介绍，本期为第2期。
一、肿瘤营养
肿瘤患者能量消耗模式与普通患者不同，肿瘤生长、肝脏等远处转移可造成能量消耗增加，活动量下降、骨骼肌及脂肪组织萎缩则导致REE下降，故总能量消耗的变动因人而异。EFFORT研究发现，对于存在营养不良风险的肿瘤患者，营养治疗可降低死亡率。肿瘤患者开展营养治疗时首先应尽可能解决导致摄入减少和消化吸收障碍的原因，满足能量和蛋白质需求，并使用类固醇激素、孕激素、N-3脂肪酸等药物辅助治疗。在开展体能锻炼时，应先定期评估患者体能活动情况并相应记录，帮助患者了解目前自身的体能状况并鼓励患者多活动，体能锻炼应在专业康复团队指导下进行。
肿瘤化疗及免疫治疗所引发的恶心呕吐、腹泻、肠炎等副作用常导致或加重营养不良，阻碍综合抗肿瘤治疗的进程并最终进入恶性循环，患者死亡率升高。因此管理化疗患者的消化道症状并开展营养治疗至关重要，需建立一个由肿瘤科医生、外科医生、营养师、护士及社工等成员组成的治疗团队，营养治疗开展前应全面评估患者的机体组成与营养状态，开展营养治疗的过程中及时观察消化道症状并定期随访相关指标，按需补充能量及营养素。不少患者接受化疗后病情好转，营养指标也逐渐改善并最终康复，但肿瘤本身及患者心理因素等均可导致上述消化道症状，因此化疗患者的营养治疗异常复杂，需仔细辨别。
本节会议邀请了欧洲肿瘤协会政策主管等在内的专家学者，总结近年来欧洲各国学术机构在肿瘤联合防治中的成果。肿瘤患者临床营养指南自2002年期历经9次更新，大量实践显示，营养治疗对改善肿瘤患者全身状态、生活质量与临床结局的重要性毋庸置疑，如何更有效地开展营养治疗并让更多患者获益成为近几年的关注重点。整合这几年的经验，早期筛查癌性恶病质并评估其风险至关重要，恶病质的治疗需要多模式、多目标、多亚专科协同参与才能获得更好的效果。不同国家、机构、组织间应加强协同，共同促进所有肿瘤患者的健康。
表观遗传学与肿瘤的发生发展密切相关，表观遗传突变可通过表观遗传修饰进行修正，以帮助细胞正常分化、增生及凋亡。从食物中可获得的维生素B族、丁酸盐、锌、莱菔硫烷等营养素，共同参与能量代谢、miRNA调控、DNA甲基化、抑制组蛋白去乙酰化酶等代谢过程的调控，有助于稳定蛋白质，抑制端粒酶活动，诱导细胞分化，调控细胞周期阻滞，并诱导细胞凋亡。故其在抗肿瘤药物的研发中可能有重要的一席之地。
二、肠道微生态
近年来研究发现肠道菌群参与三大营养素代谢，并存在调节免疫系统及胆汁酸代谢等功能，其动态改变与短链脂肪酸（ Short Chain Fatty Acids，SCFAs）代谢密切相关。老年肌少症患者的肠道菌群组成发生改变，肌肉质量低的人群中SCFAs含量下降，动物研究发现肠道菌群移植可影响小鼠骨骼肌质量，提高膳食纤维摄入量和SCFA产量以预防肌少症可能为后续恶病质领域肠道菌群研究的方向。
微生物组指由细菌、噬菌体、真菌、原生动物、病毒及其基因所组成的群体，天然存在于包括胃肠道在内的人体各个器官，通过SCFAs、胆汁酸、胆碱代谢物、肠道激素等因子参与脑肠轴等多个系统的功能调控，目前有不少药物可用于肠道微生物组的调控，除著名的益生元外，正常和病原性细菌、CRISPS/Cas编程的噬菌体、溶解性噬菌体等也被发现参与肠道菌群的调控。近年来研究提示肠道微生物可通过释放NO、H2S及SCFAs调控线粒体能量代谢，改变线粒体功能。噬菌体则可能是调控肠道菌群的重要因素，有潜力成为疾病发生发展的重要生物指标，噬菌体治疗目前已在艰难梭菌感染患者中取得一定效果但需深入研究。
脑肠轴是调控神经系统的中重要组成部分，肠道菌群则与肠易激综合征、抑郁症、痴呆等神经疾病相关。研究发现益生菌、益生元、合生素及发酵食物有助于改善抑郁症状、行为和认知障碍。使用含瑞士乳酸杆菌等益生菌有助于改善患者大脑的结构与功能，可能是缓解抑郁症状的重要机制，肠道菌群可能是未来精神疾病研究的重要方向。
三、炎症性肠病患者的营养治疗
炎症性肠病的治疗一直是营养治疗研究的重点，炎症性病变、消化道症状及肠道功能不全导致患者存在不同程度的营养不良，饱和脂肪酸及精致碳水的摄入与IBD的发生密切相关，富含果蔬，w-3不饱和脂肪酸的地中海饮食有助于预防IBD。对于已经确诊IBD的患者，营养治疗的目的在于防治营养素缺乏，减少疾病活动度及为后续手术准备。
讲者通过来源于干细胞的人类肠道类器官模拟体内上皮进行研究，研究结论展示了炎症性肠病中转录谱改变、细胞特异性失功能、结构性改变。指出：肠道类器官培养保留了供体特异性，如节段特异性、年龄和疾病相关差异；人类类器官培养是基础研究和转化研究的高度通用工具，鼓励基于类器官培养研究的进行。
四、重症营养
重症患者的营养治疗一直是历届ESPEN年会的重要主题。本次大会对重症营养领域的热点和难点问题展开热烈讨论，包括肠内营养的时机、剂量，肠外营养的实施等。此外，本次会议还对脓毒症患者的营养治疗进行讨论。脓毒症是由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒症发病率可能与营养不良有关。脓毒症会导致营养不良，明显的肌肉量减少导致ICU获得性虚弱。ICU脓毒症治疗时营养治疗应逐渐进展到目标，后期需要高能量和蛋白质摄入并结合运动。目前应用间接量热法、身体成分评估和使用生物标志物来综合评估重症患者的营养状态和需求。
五、营养与免疫
1. 免疫细胞代谢及相关免疫功能
讲者由COVID-19的流行引入，指出一个功能良好的免疫系统是提供良好防御病原体的关键，疫苗接种和其他措施相结合是关键。免疫系统分步骤工作，需要时间、营养等才能正常运作。现有的研究显示，微量营养素在加强身体健康方面的免疫系统益处。然而，结果喜忧参半。并且，免疫系统是复杂的，需要全方位的营养来达到最佳功能——单一的营养干预是不够的。
2. 脂肪酸和免疫能力
炎症是宿主防御的一部分，但如果不加以控制，它可能具有破坏性——它与许多与公共卫生和临床结果相关的病症和疾病有关。EPA和DHA通过多种机制调节炎症和对抗其他脂肪酸的影响。人体研究证实，脂肪酸对许多功能性免疫结果(除了炎症)的影响尚不清楚(发现结果不一致)，但有一些证据表明，它们可以降低感染风险和持续时间(儿童中)。在营养支持中加入EPA和DHA可影响炎症和免疫标志物，并降低住院成年患者(外科、ICU)的感染风险。许多研究将较高的omega-3暴露(摄入量或状态)与较低的SARS-CoV-2感染风险和较轻的COVID-19联系起来。
六、中枢调控与营养代谢
1.肥胖
讲者展示了一例POMC突变的女性，展示了其临床表现。POMC缺失导致MC4R激活，MC4R激动剂塞美拉诺肽Setmelanotide(又称RM-493) 的II期临床试验展示了较好的临床效果，现在III期临床试验在进行中。指导我们针对营养和肥胖的治疗应包括基因筛查，来实施精准治疗。
2.进食紊乱
神经调控分为侵入性/非侵入性，临床治疗中，精神疾病中的神经调控治疗较为常见。针对进食紊乱，讲者介绍了rTMS治疗和tDCS治疗分别治疗神经性贪食症、神经性厌食症、进食紊乱的相关研究。其中包括讲者团队进行的TIARA研究、PAISE研究，和准备中的TANDEM研究。
3.脑肠对话
肠-脑交流的途径包括感觉神经元和血液。肠神经支配迷走神经感觉神经元的遗传标记包括Glp1r、Gpr65等。对不同感觉神经元的研究结果显示：需开发一种广泛适用的交叉方法，以促进基因进入感觉神经元亚型；支配肠道的GLP1R+神经元传递厌氧信号并控制饱腹感；营养感应GPR65迷走感觉神经元中的Leptin-SOCS3信号影响摄食行为。
七、ESPEN最新临床营养指南
1.多合并症住院患者的指南更新
讲者描述了更新指南的过程，指南以非常高的同意率通过。要点包括：48小时内进行筛查评估；个体化的营养目标；开始口服营养补充支持；营养和功能指标的再评估和监测；出院后持续营养支持。
2.慢性肠衰竭患者的临床营养治疗
本次慢性肠衰竭的临床营养治疗指南采用新的证据评价等级、推荐程度，在2016年基础上保留和更新，共得出149条推荐和16条陈述。
3.胃肠道和肝病患者的肥胖管理
本指南的更新依据44条PICOs内容给出了100条推荐。包括三方面：疾病的筛查、评估和治疗；减肥前和减肥时的管理；以及患者的系统需求。其中肥胖的治疗包括手术和内镜治疗/非手术治疗。GLP-1受体激动剂/GLP-1模拟物Semaglutide司美格鲁肽也适用于肥胖的治疗。保守治疗方法包括多模式的基于证据的治疗，其要点包括：①多模式：营养、运动、行为；②分阶段：治疗阶段和维持阶段；③逐步实施：生活习惯、药物、手术；④可实现性：评估花费、责任、资助机构；⑤需基于证据、安全；⑥多学科：基于年龄和合并症的个体化管理。此外，肥胖是慢性疾病、需终生治疗，有复发风险。
八、总结
本次会议内容丰富、多彩，从不同层面展示了临床营养各个领域的最新进展，具体会议内容可通过会议官方网站https://espencongress.com/注册观看。2024年第46届ESPEN学术年会拟于2024年9月7日至10日在意大利米兰召开，期待明年精彩内容，也期待更多的中国学者参与国际学术交流，发出中国声音。
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