【推荐意见5】下述情况应怀疑 DILI 的可能 :用药后出现 ALT、AST、ALP、TBil 显著升高 ;基线肝酶异常者,用药后出现肝酶较可获得的基线平均水平升高超过 1 倍而无法用基础肝病解释者 ;用药后出现明显非特异性肝病相关症状者 ;不明原因肝损伤或肝病,尤其是已排除了其他常见病因者。药物暴露史不明确者应详细追问并明确是否存在可疑药物或化学毒物暴露史。(5,B)【推荐意见6】疑似 DILI 患者,建立诊断或进行因果关系评估至少需采集的病史信息包括 :(1)可疑药物信息及开始和停止用药时间 ;(2)可疑药物和 / 或同类药物的既往暴露史及反应 ;(3)其他合并用药信息及反应 ;(4)疑似 DILI 事件的起病时间、预后、去激发的反应等 ;(5)伴随疾病和基础肝病或既往肝损伤史;(6)排除肝损伤其他病因。(4,B)【推荐意见7】疑似肝细胞损伤型或混合型者,可首先排查 ALT 显著升高的常见病因 :(1)急性甲型、乙型、丙型、戊型等各种病毒性肝炎需常规排除;(2)AIH 需常规排除;(3)非嗜肝病毒感染(CMV、EBV 等)、缺血性肝损伤、急性布 - 加综合征和威尔逊病等少见病因,视患者具体情况选择排查。(4,B)【推荐意见8】疑似胆汁淤积型者,可首先排查 ALP/GGT 显著升高的常见病因 :(1)排除胆道疾病或病变,可选择常规影像学检查;(2)排除原发性胆汁性胆管炎(PBC);(3)排除胆总管结石、PSC 或胰胆管恶性肿瘤等,可行ERCP 或 MRCP,视患者具体情况选择。(4,B)【推荐意见9】下述情况建议肝活组织检查 :(1)其他竞争性病因无法排除,尤其是 AIH 仍无法排除 ;(2)停用可疑药物后,肝酶仍持续升高者 ;或肝细胞损伤型患者的 ALT峰值在发病后的 30 ~ 60 d,胆汁淤积型患者的 ALP 峰值在180 d 内,未下降 > 50% 者 ;(3)持续肝酶升高超过 180d,怀疑存在慢性肝病和慢性 DILI 者 ;(4)疑似慢性肝病基础上的 DILI,病因无法甄别者 ;(5)肝移植、骨髓移植等器官移植后出现的肝损伤。(4,B)【推荐意见10】推荐 RUCAM 量表作为因果关系评估的主要方法。在疑似两种或多种可疑药物导致的肝损伤、疑似TCM/HDS-DILI、疑似慢性肝病基础上的 DILI、新药临床试验中肝毒性评价等场景中,建议结合专家意见进行因果关系评估。(3,B)【推荐意见11】强烈建议临床医生提醒患者避免再次暴露于相同可疑药物,尤其初次暴露导致了较为严重的肝损伤。(4,A)
严重程度评估和预后
【推荐意见12】海氏法则可用于临床试验中评估新药潜在的严重肝毒性,有助于临床医生及早识别具有 ALF 发生风险的 DILI 患者。(3,B)【推荐意见13】对所有急性 DILI 患者,应坚持随访到肝损伤恢复正常或达到相应的临床结局事件,如转化为慢性肝损伤、急性肝衰竭、接受肝移植、死亡等。(4,C)
慢性和特殊表型 DILI
【推荐意见14】急性 DILI 后的 6 个月肝损伤仍未恢复,提示损伤延迟恢复或慢性化的风险增加。慢性化应被视为急性 DILI 的临床结局之一。胆汁淤积型患者的慢性化或延迟恢复的风险更高。(3,B)【推荐意见15】慢性 DILI,以药物导致的存在慢性肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化或门静脉高压等的实验室、影像学和组织学证据,作为临床诊断依据,包括急性 DILI 后的慢性化和某些特殊表型。(4,B)【推荐意见16】肝脏瞬时弹性成像等无创诊断技术可作为辅助手段定期评估慢性 DILI 患者的肝纤维化进展。(4,C)【推荐意见17】伴随自身免疫特征的 DILI 患者,建议肝活组织检查并需长期随访。(2,B)撤用糖皮质激素后应密切监测,如无复发,可增加 DI-ALH 诊断权重。(3,B)【推荐意见18】吡咯里西啶类生物碱诱导的肝窦阻塞综合征(PA-HSOS)的诊断可采用“南京标准”,抗凝 -TIPS阶梯治疗是目前推荐的有效治疗策略。(2,B)【推荐意见19】骨髓造血干细胞移植后大剂量化学治疗药物预处理、实体瘤化学治疗、器官移植术后应用免疫抑制剂等导致的HSOS,可参照Baltimore或改良Seattle标准诊断,有条件时,可选择去纤肽治疗。(4,C)
【推荐意见41】一旦发生 DILI,应及时停用可疑药物。FDA 药物临床试验中的停药标准在实践中可供参考。(4,A)【推荐意见42】对药物导致的 ALF 和 SALF 成人患者,建议尽早给予静脉注射NAC治疗。儿童患者,暂不推荐。(2,B)【推荐意见43】无高质量证据推荐或反对糖皮质激素用于 DILI 的常规治疗。(4,C)其在 DILI 领域中的应用应谨慎,可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的 DILI,以及 ICIs 肝毒性的治疗。(3,B)【推荐意见44】异甘草酸镁和双环醇可用于治疗 ALT 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI。(1,A)【推荐意见45】以 ALT/AST 升高的轻、中症肝细胞损伤型 DILI,应合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片等药物。(4,C) 以 ALP 升高的胆汁淤积型 DILI,可选择熊去氧胆酸或 S- 腺苷蛋氨酸。(4,C) 不推荐 2 种或以上都以降低 ALT 为主的药物联合应用。(4,B)【推荐意见46】在抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗中,不建议常规对每个患者预防性使用肝损伤治疗药物。(2,B)但对于有药物和宿主等高风险因素的人群,如首次暴露后曾导致了肝损伤、伴有基础肝病或存在其他高风险因素等,可考虑预防性使用。(4,C)【推荐意见47】对药物性ALF/SALF和ACLF等重症患者,应考虑肝移植治疗。(2, B)人工肝(高容量血浆置换、双重血浆分子吸附系统等)可作为一种选择。(4,C)门冬氨酸鸟氨酸可能有助于降低重症或肝衰竭患者的血氨水平。(4,C)
DILI的预防、管理和展望
【推荐意见48】临床医生在处方时应评估或识别 DILI 的潜在风险因素或 DILI 高风险患者,权衡获益 / 风险,尽可能避免处方肝毒性药物,治疗中应定期监测,及时识别疑似DILI。(4,B)【推荐意见49】临床药师应加入治疗决策团队,通过审核药物配伍、提醒潜在的药物相互作用,以及必要时的血药浓度监测等,降低 DILI 风险。加强针对公众的健康和合理用药教育,指导患者按药品说明书用药,纠正错误的服药习惯。(4,B)【推荐意见50】医药专业人员和公众可利用 LiverTox 和HepaTox 网络平台,了解肝毒性药物的信息并增加对 DILI的认知。(4,B)