作者：李萌
单位：广西医科大学第一附属医院检验科
相信几乎每个人都有被蚊子袭击的经历，所以大多数人遇到的所谓“颈部肿块”，可能也就是个蚊子包而已，几天就消失了。然而下面我们将要提到的这个颈部巨大肿物，历经半年时间的迅速“生长”，即使是见多识广的医务人员们，也要倒吸一口凉气……
是不是觉得似乎也没那么特别？
让我们换个角度再看一眼：
现在看起来是不是有点震惊了？
患者为男性，31岁，确诊“系统性红斑狼疮”1年，长期口服醋酸泼尼松，目前病情控制尚可；血压升高1年，最高180mmHg，长期口服厄贝沙坦、硝苯地平及美托洛尔，目前血压控制尚可。
自诉半年前无意间发现右颈部包块，约花生米大小，无颈部不适感，曾于外院就诊，治疗后（具体诊疗经过不详）无明显好转，颈部包块逐渐增大至拳头大小，近1月来颈部肿物增大明显，伴颈部胀痛感，遂来我院就诊。
查体见右颈部有一大小约10×8cm肿块，上至甲状软骨水平，下至锁骨水平，左至颈前线偏左3cm，右至右胸锁乳突肌后缘。
有压痛，局部有波动感，活动差，边界欠清，表面皮肤稍红肿，无破溃、流脓，皮温稍高。
考虑局部脓肿形成，于右颈部抽出约120ml黄绿色脓液，无臭味，送检5ml脓液行细菌培养。
我们实验室收到了标本后，在接种的同时，第一时间也对脓液进行了直接涂片革兰染色，结果发现了……
脓液标本直接革兰染色，见树枝样分杈G+杆菌
有经验的老师可能已经从涂片形态上猜到是什么细菌了，但是到目前还缺乏鉴定依据，让我们接着往下看。
培养这边，24h未见明显生长，继续培养至48h：
一区脓液覆盖处未见菌落生长，二区三区可见白色颗粒样菌落，直径<1mm
按照惯例，对菌落进行一个革兰染色涂片：
革兰阳性，细长杆菌
免疫力低下患者、颈部、肿块、脓液、生长缓慢、白色颗粒样菌落，G+细长杆菌……这些关键词凑在了一起，假如是您来负责接下来的鉴定工作，您会想到什么？
没错，我们和您想到一块了，马上进行了抗酸染色及弱抗酸染色：
抗酸（-）
弱抗酸（+）
现在到了这一步，其实答案基本已经呼之欲出了：
革兰阳性细长杆菌+抗酸（-）+弱抗酸（+）=诺卡菌属
从原始平板上转种出来的诺卡菌菌落，48h
从原始平板上转种出来的诺卡菌菌落，96h
菌落特写：菌落呈粗糙颗粒状，中心有凹陷，形似柿饼，部分菌落开始产生淡红色色素
对于诺卡菌属内的不同菌种的鉴定，很多实验室限于硬件条件，有时只能依靠生化试验。
生化试验不仅操作复杂，费时费力，而且无法快速鉴定出诺卡菌，常常会对诺卡菌的诊断造成延误。
更麻烦的是：对于诺卡菌属，生化试验的结果并不可靠，并非每次都能得到所期望的结果，而且对于近年来发现的特征菌群，比如新星诺卡菌等不能进行准确的鉴定[1]。
既然生化试验不可靠，那接下来还能怎么办？这时候，就轮到我们实验室里那台MALDI-TOFMS质谱仪大显身手的时候了。
挑取菌落，涂板，加前处理液，加基质液，上机……行云流水一气呵成。
无数双充满着期盼、紧张、兴奋、好奇的目光紧紧盯着电脑屏幕，然而当鉴定结果出现的那一刹那，纳尼？
两个结果：一个是“新星诺卡菌(Nocardianova)”，另一个是“非洲诺卡菌(Nocardiaafricana)”，置信度各是50%。出现这种情况意味着这两种诺卡菌亲缘较近，受限于数据库规模，质谱仪无法准确区分。
这个结果有喜有悲，喜的是至少确定是诺卡菌属了，悲的是费了好大力，还是无法确定菌种。
肿么办？就这么直接报告“诺卡菌属，种待定”？
西方有一句谚语：所有的努力都不会被辜负。
中国也有一句古话：天无绝人之路。
在随后的相关文献检索中，我们看到了这么一段话：
新星诺卡菌复合群(Nocardia nova Complex)，分型属于原星形诺卡药敏试验III型．它包括非洲诺卡菌(Nocardia africana)，Nocardia kruczakiae，新星诺卡菌(Nocardia nova)，Nocarclia veterana，和未命名种[2]。
原来如此！
不管是新星诺卡菌(Nocardia nova)也好，非洲诺卡菌(Nocardia africana)也罢，它们都属于新星诺卡菌复合群(Nocardia nova Complex)，类似的命名方法还有临床上常见的阴沟肠杆菌复合群，鲍曼不动杆菌复合群，洋葱伯克霍尔德菌复合群等。所以在本例中，实验室就可以理直气壮地将其报告为“新星诺卡菌复合群(Nocardia nova Complex)”
有诗为证：山重水复疑无路，柳暗花明又一村。
1.诺卡菌（Nocardia）是一种机会性致病菌，广泛存在于海水、淡水、空气及土壤中，近年来由于抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用，诺卡菌在临床标本中分离率逐渐增高，但由于其临床症状不典型，与结核及真菌感染类似，并且培养时间长，不易诊断，极易造成误诊、漏诊[3]。
2.诺卡菌可引起肺部、皮肤、中枢神经系统及全身的播散性感染，多发生在免疫力低下患者如器官移植、HIV感染及需长期口服激素者[4]。
3.对于新星诺卡菌复合群，在可获得临床信息的患者中，35%被认为存在播散性感染，可从包括血液、肺、中枢神经系统、皮肤和软组织、关节和角膜在内的多部位分离到细菌[5]。
有了鉴定结果，接下来应该进行药敏试验了，然而遗憾的是，由于种种原因，诺卡菌的抗菌药物敏感性试验目前在我室无法常规开展，所以接下来的工作重点就放在了临床沟通之上。
微生物实验室的主要工作是进行微生物的分离、鉴定、药敏及报告，但绝不是说，发出了报告之后，微生物室的工作就已经完成了。
根据我们工作中的实际经验，临床沟通、会诊、MDT等工作的意义一点也不比分离鉴定出病原菌要小，甚至有时候非常重要，比如本例。
当我们致电临床科室进行沟通时，发现该患者的主管医生对这个细菌并不太熟悉。这也难怪，毕竟诺卡菌对于我们微生物实验室来说都不常见，我们也要翻查资料才能确认，何况是每天都在一线专注于救死扶伤的临床大夫。
也就是这一通电话，让我们突然有了一个灵感，本着为临床服务，为患者着想的初衷，我们参考上海新华医院陈峰老师的模板，结合我们医院的实际情况，也设计了一个“罕见微生物培养报告结果解释”，并发给了临床医生：
该患者的主管医生在收到微生物室的鉴定报告时，也得到了这份附带的结果解释。
这是我们实验室第一次出具此类解释，她在感到意外的同时，也对我们的工作表示了由衷的感谢，接下来按照我们的意见进行了脓肿引流，邀请了临床药师进行会诊并用药（新星诺卡菌复合群的经验性治疗可予复方新诺明口服，严重感染时可予头孢曲松，若疗效不佳可联用阿米卡星或改用亚胺培南），目前患者已经康复出院。
由于是第一次起草此类结果解释，为了更广泛地收集意见并加以改进，尤其是收集来自临床一线科室医护人员的意见，我们将其发到了朋友圈，从朋友圈的反馈来看，很多身边的战友们都给予了充分的肯定：
也和部分战友在留言中进行了进一步的沟通，比如：
1
实验室在进行标本接种时，应同时进行直接涂片镜检，尤其是脓液等标本。尽管多了一道工序，然而直接镜检对于区分病原体感染/污染/定植，以及病原体初步识别与鉴定都有着十分重要的意义，甚至还可能决定了接下来的细菌培养分离方式。总体来看，直接镜检实际上为实验室节约了宝贵的时间与资源。
2
对于疑难罕见微生物的鉴定报告需要慎之又慎。这几年随着各大医院微生物实验室硬件设备的提升，尤其是质谱仪器的应用，实验室对疑难罕见细菌/真菌的鉴定能力大大增强；然而仪器也可能有出错的时候，因此仍然需要不少手工的基础实验来帮忙确定，比如形态辨识、涂片、染色、某些针对性生化试验等等。仪器本身不重要，重要的是仪器背后的工作人员的学识、经验和谨慎的态度。
3
随着微生物分类学的不断发展，不少细菌/真菌的名字出现了修订（比如“马尔尼菲青霉菌”改成了“马尔尼菲篮状菌”），也有很多亲缘相近的细菌/真菌逐渐被命名并划分为不同的种群，有时候，这些种群单单依靠生化试验甚至质谱也难以区分。这就对微生物检验工作者来说提出了更高的要求，解决的方法就是加强学习，通过查询各种参考文献和工具书，了解微生物分类学进展，谨慎而正确地报告疑难及罕见细菌/真菌。
4
假如临床微生物实验室已经正确地发出了微生物鉴定及药敏报告了，那么是不是就已经完成所有工作了？在目前越来越强调多学科协作（MDT）的大背景之下，显然实验室不能仅仅满足于自扫门前雪，更应该走出去，主动地与临床、院感、药学等部门进行沟通与对接，增进彼此之间的理解与信任。无论是何种方式的临床沟通，不仅仅提高的是医务人员自身的业务水平，最终受益的更是患者。
广西壮族自治区人民医院检验科 陈杏春 教授
1.诺卡菌（Nocardia）广泛存在于海水、淡水、空气及土壤中，是一种机会性致病菌，可引起免疫力低下人群外源性感染。因其感染临床症状不典型，与结核及真菌感染类似，并且培养时间长，不易诊断，极易造成误诊、漏诊。
2. CLSI-M24和M62介绍了诺卡菌和其他需氧放线菌药敏检测方法和结果判读。根据推荐的方法，做药敏时需要对挑取的菌落进行充分研磨，并需要阳离子调节肉汤（CAMHB），常规实验室不具备这样的实验条件，并且体外药敏实验与临床疗效相关性仍存疑义，故经验用药非常重要。根据CLSI-M24和ABX，诺卡菌分类与药敏谱有关，新星诺卡菌复合群对氨苄西林敏感，却对阿莫西林-克拉维酸耐药，因为克拉维酸会诱导产生β内酰胺酶，另外对克拉霉素、利奈唑胺、头孢曲松敏感，对亚胺培南和阿米卡星的MIC值非常低。非洲诺卡菌对复方新诺明耐药已有报道。
3.因诺卡菌生长缓慢，容易被实验室漏检，尤其在呼吸道标本中常被口腔定植菌覆盖其生长，因此标本直接涂片常起至关重要作用。遇到本文图中树枝样分杈G+杆菌应加做弱抗酸染色以确定。文中作者在收到标本后直接镜检为实验室和临床诊断节约了宝贵的时间。
4.走进临床，为临床服务，为患者服务，是临床微生物发展的唯一出路，作者因此设计“罕见微生物培养报告结果解释”，为临床贴心服务，是文中另一亮点之一。
参考文献
[1]Brownelliott B A, Brown J M,Conville P S, et al. Clinical and Laboratory Features of the Nocardiaspp. Based on Current Molecular Taxonomy[J]. Clinical MicrobiologyReviews, 2006, 19(2):259-82.
[2]张媛,张媛媛,李振军,等.诺卡氏菌研究进展[J].中国人兽共患病学报,2012, 28(6):628-634.
[3]程振娜,李刚,殷国民,et al. 诺卡菌感染的临床特点及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2018, 28(6):818-821.
[4]Ambrosioni J , Lew D ,Garbino J . Nocardiosis: Updated Clinical Review and Experience at aTertiary Center[J]. Infection, 2010, 38(2):89-97.
[5]James H.Jorgensen，MichaelA.Pfaller.（原著）王辉，马筱玲，钱渊，et al.（主译）《临床微生物学手册》（第11版中文译本）
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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