作者：Gcplive
来源：药评中心
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SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是一类新型的口服降糖药物。国内已上市的药物有恩格列净、达格列净、卡格列净。最新研究证明，除降糖作用外，SGLT2抑制剂还具有降压、改善心脏和肾脏预后等独到作用。
一、独特的降糖作用机制
正常情况下，每天经肾小球滤过的葡萄糖约为180g/d，但这些葡萄糖100%被肾小管上的钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT-1，SGLT-2）重吸收。
SGLT-2抑制剂，通过抑制SGLT-2对葡萄糖和钠离子的重吸收，可使70~80g/d葡萄糖从尿液排泄，从而发挥降糖作用，并具有降压作用。
需要注意的是，由于尿液中葡萄糖浓度增加，SGLT2抑制剂可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予治疗。
二、SGLT-2抑制剂的降糖外作用
1、减轻体重
SGLT-2抑制剂增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d，相当于热量300kcal，相当于少吃4~5两米饭，或者多走1~1.2万步。连续使用SGLT-2抑制剂，可降低体重1.5～3.5kg。
二甲双胍单用可轻度降低体重，联用可降低磺酰脲类、胰岛素所引起的体重增加。
2、降低血压
SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，可在抑制葡萄糖重吸收的同时，可促进尿钠排泄，可使血浆容量下降约7%，用药1~2周后可使舒张压下降1～2mmHg，收缩压下降3~5mmHg。
二甲双胍无降压作用。
3、心脏保护
国内已上市的恩格列净、卡格列净和达格列净，均已证明具有心脏保护作用，可使主要心血管不良事件风险显著下降，心衰住院率显著下降。
与安慰剂相比，恩格列净可使糖尿病患者发生主要心血管不良事件（包括心血管死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中）的风险下降14%，并使心血管死亡率、充血性心力衰竭住院率及心梗的发生率分别下降38%、33%和13%。
UKPDS研究显示，二甲双胍可使超重或肥胖的新诊断2型糖尿病患者的全因死亡风险相对下降35%、心肌梗死风险下降39%。
4、肾脏保护
国内已上市的恩格列净、卡格列净和达格列净均具有肾脏保护作用（见作用机制图片）。
与安慰剂比较，卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降47％，其中白蛋白尿进展风险降低27％。
二甲双胍无肾毒性，对肾脏的保护作用为中性。
5、降尿酸
SGLT-2 抑制剂可促进尿酸排泄，恩格列净和达格列净均可使血尿酸下降40～50 μmol /L。
二甲双胍可以通过改善胰岛素抵抗，从而降低血尿酸生成和增加尿酸的排泄。
三、降糖药的选择
1、对于2型糖尿病，无论是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），二甲双胍仍是首选药物，并且应一直保留在治疗方案中。
2、对于伴有ASCVD的2型糖尿病，推荐使用具有心血管获益的SGLT2抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。
3、对于伴有心力衰竭或慢性肾脏病的2型糖尿病，优先选用SGLT2抑制剂；有SGLT-2禁忌症或不能耐受者，选用GLP-1RA。
4、当血糖未达标时，二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1RA可以合用。
四、警惕用药风险
1、SGLT-2抑制剂，可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁。若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗。
2、SGLT-2抑制剂，已有引起酮症酸中毒致死事件报告。酮症酸中毒主要表现为恶心、呕吐、腹痛、全身不适和呼吸短促。
3、卡格列净可能会增加骨折风险、足趾截肢风险。定期检查足部，如果发现足部有任何伤口、变色或疼痛，应立即就医。
主要参考文献：
1. 2019年版中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南
2. 2018年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
3. 2017年版２型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识
4. 2017年版中国2型糖尿病防治指南
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