固本培元——降糖之外，养肾也很关键！|糖话心语16期

早筛早查，才能严防严治！

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人身之有本，如同木之有根，水之有源。人之有生，全赖于气，肾为生气之根，脾为生气之源。

因肾为先天之本，生命之源，因此早在《黄帝内经》等多本古方药典中，中医就已言明了肾脏对于人体的重要性，但在当代，随着人们生活节奏和饮食习惯等的改变，以及身体其他疾病所带来的影响，几乎每十个成年人中就有一个患有慢性肾脏病（CKD）[1]。

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CKD与DKD的渊源

据统计， 2017年全球约有6.975亿CKD患者，120万患者死于CKD[2]，中国更不容乐观。2012年数据显示中国成人CKD患病率为10.8%，总患病人数达1.195亿[3]，CKD显著增加心血管和全因死亡风险，严重缩短患者的预期寿命[4]；对于终末期肾病（ESRD）患者而言，用以维系生命的肾脏替代治疗不仅带来沉重的经济负担，也严重影响生活质量[5]。

在全球，糖尿病是CKD的主要病因，42%的CKD是由糖尿病所导致，即糖尿病肾病（DKD）[6]。在我国，糖尿病也已经超越肾小球肾炎成为CKD的首要病因，超过26% CKD由糖尿病引起[7]。

高血糖通过多种机制导致DKD的发生。研究发现，糖尿病患者肾脏SGLT-2的表达和活性升高，导致重吸收的葡萄糖及Na+增加，输送至致密斑的Na+减少，进而引起入球小动脉舒张和超滤，致使肾脏发生高滤过、高灌注和肾内高压的“三高”状态[8-9]。而肾脏增加对葡萄糖的重吸收可能还会加剧肾脏应激，刺激大脑的交感神经中心，并促进交感神经信号向全身的传出，促进心肾并发症发生[10-12]。更为重要的是，葡萄糖和Na+在肾脏重吸收需要消耗大量的能量，糖尿病患者肾脏重吸收工作负荷增加，造成缺氧，导致肾脏发生炎症和纤维化，最终进展到不可逆的肾衰竭阶段[13-14]。

对于DKD带来的危害，更不容小觑。研究发现，糖尿病引起的CKD（DKD）心血管死亡和全因死亡风险皆高于其他原因引起的CKD[15]，DKD患者一旦进入大量蛋白尿期，进展至ESRD的速度约为其他肾脏病变的14倍[16]。此外，与不合并DKD的糖尿病相比，DKD 患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致[17]。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南指出，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min/1.73m2和尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30 mg/g分别是远期预后的独立预测因素，伴随eGFR的降低和/或蛋白尿升高，心血管/全因死亡风险、急性肾损伤（AKI） 、ESRD和感染风险增高（详见图1）[18]。因此，早期诊断、预防与延缓 DKD 的发生发展，对降低大血管事件的发生、提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。

图1 CKD患者的预后

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DKD的早筛早防

中国全人群调研的CKD患者中，CKD 1期和2期占比84%[3]，但是一项主要在肾内科开展的C-STRIDE研究发现，CKD1期和2期患者仅占CKD患者的30.8%[19]，可见大部分早期患者并未至肾内科就诊。且大多数CKD在4~5期才出现明显症状，使得疾病的早期诊断变得更加困难。因此对于高危人群（如糖尿病患者）的早筛查、早诊断在CKD的预防战役中至关重要。

图2 全人群与肾内科CKD各分期患者分布

不同类型糖尿病患者肾脏功能损害病程有差异，1型糖尿病（T1DM）患者一般确诊5年后才会发生糖尿病肾病，而T2DM患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病[20]。因此，美国糖尿病协会（ADA）颁布的糖尿病诊疗标准（2020）和中国2型糖尿病防治指南（2017）均建议，确诊T2DM后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐（计算 eGFR），以后每年至少筛查一次。而对于T1DM患者，应当在糖尿病诊断5年后开始每年至少一次的肾病筛查[20-21]。肾科权威指南KDIGO 2012指南则建议CKD 1期和2期患者，根据蛋白尿的水平每年分别检测1次和2次eGFR与蛋白尿，之后随着肾功能下降和蛋白尿进展需要加强监测频率（图3）[18]。

图3 KDIGO发布CKD评估与管理临床实践指南对肾功能监测频率的推荐

尽管全世界为提高人们对肾脏重要性的认识做出了诸多努力（世界肾脏日等大型教育活动），但DKD诊断率和知晓率仍然很低。国外调查显示T2DM患者的蛋白尿筛查率不到50%，早期DKD诊断率甚至不足5%[22]。中国横断面研究显示，CKD总体知晓率仅为12.5%[3]。；而DKD的知晓率也不足20%，治疗率不足50%[17]。因此对于糖尿病患者，早期筛查和预防DKD、提升患者对肾病的重视也是内分泌医师的重要职责所在。

图4 DKD诊断率

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DKD早期防治新选择

DKD的预防手段包括定期筛查、改善生活方式（限制钠摄入、戒烟、减肥等），以及控制血糖、血压、血脂等危险因素[17]。对于合并高血压和蛋白尿的DKD患者，2000年初的IDNT和RENAAL研究奠定了RAAS抑制剂的一线治疗地位，然而接受RAAS抑制剂治疗的患者仍然有相当高的肾病进展风险（30%~40%）[23-24]。SGLT-2i通过抑制肾小管葡萄糖重吸收（图5），增加尿液排出葡萄糖以降低血糖，同时改善血压和体重（达格列净尚未获批治疗高血压/肥胖适应症）等DKD的危险因素[25]。

图5 SGLT-2i作用机制

近年来，多项以心血管安全性的研究也探索了SGLT-2i对肾脏的安全性[26]，其中包括DECLARE研究[27-28]，该研究是一项国际多中心、随机双盲的III期临床实验，分为达格列净组和安慰剂组，纳入人数17,160例、随访时间5年、基线人群肾功能良好（平均eGFR 85.2ml/min/1.73m2），其中eGFR>60 ml/min/1.73m2的比例为91%，而这些研究均证实了SGLT-2i心血管和肾脏的良好安全性。

综上所述，CKD作为全球主要的公共卫生问题，困扰着亿万患者，中国更是重灾区，且病因逐渐和国际同步，转向以DKD为主。然而目前CKD与DKD的检测率和知晓率均很低，治疗手段少且效果有限，这都是当前慢性肾脏疾病患者未被满足的治疗需求，也急需新的治疗手段出现。

其实不仅从疾病角度，单从养生之法而言，也更主张养身先养肾，毕竟“诸脏之阳全赖肾阳以温之，诸脏之阴全赖肾阴以濡之。”不仅有肾病者需要精心治疗，存在肾病危机者也需要多方预防，防微杜渐，才能将危险拒之肾外。

仅供医疗卫生专业人士参考

 参考文献：

1. Eckardt KU, et al. Lancet. 2013 Jul 13;382(9887):158-69.

2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733.

3. Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.

4. Ron T Gansevoort, et al. Lancet. 2013 Jul 27;382(9889):339-52.

5. 柳晶, 季大玺. 慢性肾脏病治疗的新靶点和新药物[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(2):171-175.

6. Xie Y et al. Kidney Int. 2018;94:567–81.

7. 张路霞, 赵明辉. 中国慢性肾脏病的流行趋势[J]. 中华内科杂志, 2017(3).

8. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39.

9. Thomas MC, et al. Diabetologia. 2018;61:2098–2107.

10. Sano M. J Cardiol. 2018;71(5):471-476.

11. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39.

12. Ansary TM, et al. Int J Mol Sci. 2019;20:629.

13. Fioretto P,  et al. Diabetes Care. 2016;39(suppl. 2):S165-S171.

14. Gilbert RE. Diabetes. 2017;66(4):791-800.

15. Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302–308.

16. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志.2014,6(11):792-801.

17. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J]. 中华糖尿病杂志, 2019, 011(001):15-28.

18. KDOQI．KidneyInt Suppl，2013，3(1)：1-150.

19. Yuan J,et al. BMC Nephrol. 2017 Jan 14;18(1):23.

20. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.

21. ADA. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S1-S212.

22. Lynda A Szczech, et al. PLoS One . 2014 Nov 26;9(11):e110535.

23. Lewis EJ, et al.N Engl J Med. 2001; 345: 851– 860.

24. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001 ; 345: 861– 869.

25. Dalama B, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Nov;69(11):1088-1097.

26. Alicic RZ, et al. Am J Kidney Dis. 2018 Aug;72(2):267-277.

27. Wanner C, et al. Am J Med. 2017 Jun;130(6S):S63-S72.

28. Baglioni P, et al. New England Journal of Medicine, 2019, 380(19):1880-1881.

29. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39.

30. Juan Tamargo, et al. Eur Cardiol. 2019;14(1):23-32.

31. Seok Joon Shin, et al. PLoS One. 2016; 11(11): e0165703.

32. Motoaki Sano, et al. J Cardiol. 2018;71(5):471-476.

审批编号：CN-56171 Expiration Date: 2021-6-15.