来源｜中国中医药报
文｜安徽省黄山市屯溪区寿康诊所 方霞
·止嗽散的作用机制关键在于“通”，疏通气道、调理肺气的升降出入是治咳之本，故无论新咳、久咳、热咳、寒咳，均以止嗽散为基本方加减治疗。
·止嗽散既能治外感咳嗽，又能治内伤咳嗽，适用于新冠病毒感染后各期咳嗽，但需根据患者年龄、体质、发病轻重、兼证及咯痰的量、色、质等情况随证加减。
清代医家程国彭在其所著《医学心悟》中明确指出，止嗽散能治“诸般咳嗽”，且“投之对症，其效如神”。后世医家以止嗽散为基础方，加减化裁治疗各种外感咳嗽和内伤咳嗽，均能获得良好疗效，这也是止嗽散被众多医家推崇之缘由。本文就该方组方及治疗新冠咳嗽的临证体会简要介绍如下。
组方及用法
《医学心悟》记载止嗽散组方和服法：“桔梗（炒）、荆芥、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各二斤，甘草（炒）十二两，陈皮（水洗去白）一斤，共为末。每服三钱，开水调下，食后临卧服”。书中记载该方使用范围有：①初感风寒：生姜汤调下；②风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪；③暑气伤肺，口渴、烦心、溺赤者，加黄连、黄芩、花粉以直折其火；④湿气生痰，痰涎稠黏者，加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大枣以祛其湿；⑤燥火焚金，干咳无痰者，加瓜蒌、贝母、知母、柏子仁以润燥；⑥咳而喘息有音，甚则唾血者，属肺脏，风寒咳血也，加荆芥、紫苏、赤芍、丹参；⑦咳而两胁痛，不能转侧，属肝脏，加柴胡、枳壳、赤芍；⑧咳而喉中如梗状，甚则咽肿喉痹，属心脏，前方倍桔梗，加蒡子；⑨咳而右胁痛，阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧，属脾脏，加葛根、秦艽、郁金；⑩咳而腰背痛，甚则咳涎者，属肾脏，加附子；咳而呕苦水者，属胆腑，加黄芩、半夏、生姜；咳而失气者，属小肠腑，加芍药；咳而呕，呕甚则长虫出，属胃腑，前方去甘草，加乌梅、川椒、干姜，有热佐之以黄连；咳而遗屎，属大肠腑，加白术、赤石脂；咳而遗溺，属膀胱腑，加茯苓、半夏；久咳不止，三焦受之，其证腹满不食，令人多涕唾，面目浮肿，气逆，以止嗽散合五味异功散并用。②⑥中加荆芥，应为加重荆芥用量之意。
方义分析
止嗽散由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草七味中药组成，方中桔梗性散上行，能升提、宣通肺气，促痰外排；白前辛甘微寒，善于降气祛痰，一升一降，着力宣通肺气，为君。方中紫菀辛苦性温，重在润肺下气、化痰止咳；百部甘苦微寒，重在润肺止咳。两者相伍，起到辛甘宣发、苦甘肃降之效，助力祛痰化痰、疏通气道，为臣。方中荆芥疏风解表、利咽止痒，适用于各种外感表证、咽痒而咳者，陈皮理气健脾、燥湿化痰，为佐；甘草既调和药性又润肺止咳，为使；陈皮、甘草又可健脾以减少痰液之生成，正所谓《医宗必读》“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”止嗽散中七味药都归肺经，又得桔梗载药助力，使得诸药从不同方位作用于肺，药力集中且各有专攻，协同增效，共奏宣发肃降、化痰排痰、疏通气道之效。
止嗽散系程国彭“苦心揣摩而得”，笔者在临证中也反复揣摩其组方用意：方中白前、紫菀长于祛痰，桔梗开宣肺气以增强祛痰作用，再佐以陈皮、甘草健脾理气化痰，祛痰力量明显强于止咳，利于疏通气道，促进肺气宣发肃降，正常发挥其主气司呼吸、主行水、朝百脉、主治节等功能，咳嗽也就随之而愈。因此，笔者认为止嗽散的作用机制关键在于“通”，疏通气道、调理肺气的升降出入是治咳之本，无论新咳、久咳、热咳、寒咳，均可以止嗽散为基本方加减治疗。
应用注意
咳嗽是肺经受邪气刺激所产生的一种病症，病因无外乎外感和内伤。止嗽散是治疗外感咳嗽和内伤咳嗽的基础方，但从其方药组成来看，无论是治疗外感咳嗽还是内伤咳嗽，均存在一定的不足。此“不足”并非是对原方之批判，意在指明临证应用该方之注意事项。
祛邪解表之力较弱
止嗽散中解表药仅一味荆芥，其性微温，意在疏散风邪，适用于风寒初期表证不明显者。程国彭在《医学心悟》中云：“余治外感咳嗽，用止嗽散加荆、防、苏梗以散之。”“风寒初起，头痛鼻塞，发热恶寒而咳嗽者，用止嗽散，加荆芥、防风、苏叶、生姜以散邪。”可见止嗽散解表之力较弱，需根据外感风寒、风热、燥热等不同添加相应解表药物。如风寒犯肺者，可联合三拗汤，以疏风散寒、宣肺止咳；风热犯肺者，可联合桑菊饮，以疏风清肺、化痰止咳；风燥伤肺者，可联合桑杏汤或清燥救肺汤，以疏风清肺、润肺止咳。
寒热方向不明
《河间六书·咳嗽》曰：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”止嗽散是温润和平、不寒不热、调和肺气之方。从另一角度，可认为其组方用药的寒热属性不够明确，无论是寒证咳嗽、热证咳嗽，还是肺燥咳嗽、暑湿咳嗽，均需添加相应药物，否则难以单独奏效。如风寒型咳嗽，症见咳嗽、咳痰薄白，伴恶寒、发热、鼻塞、喷嚏、流清涕、头痛等，可加炙麻黄、细辛、干姜、杏仁等，加强疏风散寒、宣肺止咳作用；风热型咳嗽，症见咳嗽、咳痰色黄，伴发热、口干、舌红苔黄等热象，可加桑叶、黄芩、薄荷等，以疏风清热、化痰止咳，还可加车前草等导热下行之品；咽痒甚，可加牛蒡子、蝉蜕等，以祛风止痒；咽喉疼痛明显者，可加山豆根、射干、板蓝根等，以清热利咽；咳痰黄稠、心烦口渴、高热者，可加石膏、桑白皮、黄芩，以解表清里。
病因病机针对性不强
《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”陈修园在《医学三字经》中亦云：“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也。”内伤咳嗽病位虽在肺，但根本原因多为劳倦过度、饮食不节、情志失调等因素致脏腑功能失常而引发，而止嗽散功效重在化痰、排痰、疏通气道，故在治疗内伤咳嗽时，需审证求因，联合引发脏腑病理变化的药物，加强治疗用药的针对性，方能做到虚实、标本兼顾。如痰湿蕴肺型咳嗽，症见咳嗽，咯痰色白量多，易于咯出，伴胸闷、恶心欲呕者，可用止嗽散合三子养亲汤或二陈汤，以燥湿化痰、理气止咳；痰热郁肺型咳嗽，症见咳嗽，痰黄质黏，咯吐不爽，或痰有腥味，伴口干口黏、舌红苔黄腻者，可用止嗽散合清金化痰丸，以清热肃肺、化痰止咳；肝火犯肺型咳嗽，症见咳嗽，生气后加重，伴口干口苦、胸胁胀痛，可用止嗽散合黛蛤散等，以清肺泻肝、理气化痰止咳。
不适宜阴虚燥热型咳嗽
止嗽散化痰、排痰功效显著，对于以干咳痰少，甚则无痰或痰中带血丝，伴口咽干燥、五心烦热等症为特征的阴虚燥热型咳嗽不适宜使用，可选用百合固金汤、清燥救肺汤或养阴清肺汤，以滋阴润肺、化痰止咳。
治新冠感染咳嗽要点
安徽省黄山市自2022年12月初开始，新冠病毒感染病例急剧增加，其发病态势正如《医学心悟》中所描述：“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一乡，一乡之病，染及合邑，此乃病气、秽气相传染。其气息俱从口鼻而入。”本轮新冠病毒感染几乎所有患者均有咳嗽表现，笔者以止嗽散为主方加减治疗，收到较好的疗效。兹将临证体会总结如下。
不同阶段咳嗽均可使用
新冠病毒感染引发的咳嗽，初期为外感咳嗽表实证，中期多为表里同病，后期多为内伤咳嗽虚实夹杂证，亦有少数复感患者再次出现表里同病。止嗽散既能治外感咳嗽，又能治内伤咳嗽，适用于新冠病毒感染后各期咳嗽，但需根据患者年龄、体质、发病轻重、兼证及咯痰的量、色、质等情况随证加减。如咳嗽伴咽痒，可加防风、蝉衣、牛蒡子等祛风解表、利咽之品；咳嗽痰稠色黄、难以咳出者，多加鱼腥草、瓜蒌、竹茹、黄芩、桑白皮、川贝等，以清肺化痰；咳嗽痰多色白，伴胸闷、气喘者，多加法半夏、款冬花、炙枇杷叶、前胡、葶苈子等，以除湿化痰；燥气灼金，干咳无痰者，加瓜蒌、知母以润燥化痰。止嗽散能使邪散痰消、肺气通畅，在新冠病毒感染整个病程中辨证使用，均可取得较好疗效。
清热解毒药可有效减轻咳嗽
新冠病毒感染引发咳嗽的患者，部分还合并有细菌感染，在发病初期及时清除病毒、控制感染乃当务之急。清热解毒药如金银花、蒲公英、板蓝根、鱼腥草之类具有较好的抗病毒、抗菌作用。笔者在治咳初、中期，以止嗽散为基础方，在辨证用药基础上，再加清热解毒之品，以抗击新冠病毒和细菌感染，减少毒素对机体的危害。
祛痰务净，恢复气道通畅
咳嗽是清除呼吸道内分泌物、改善通气功能的重要方式，是排除病邪的自我保护性措施。外邪袭肺，肺失清肃，痰液阻塞肺窍是引发咳嗽的主因，也是导致病情加重、发生低氧血症及缠绵不愈的关键，故促进痰液排泄，疏通气道，力争尽快恢复气道通畅为止咳的重要举措。笔者在治疗咳嗽时，把患者咳痰情况作为评判病情、治疗效果的重要指征，做到“祛痰务净”，同时慎用镇咳之品，以免影响痰邪排出，贻误病情。
通腑有助肺气宣通
肺与大肠相表里。在诊治新冠病毒感染之咳嗽时，需详细询问患者大便情况，对大便不畅、脘腹胀满、不思饮食者，笔者常使用桔梗配炒枳壳，一升一降，一宣一散，加强气机通畅；对大便干结、数日未解者，酌情加制大黄、火麻仁等通腹泻热之品，以疏通脏腑气机；若患者出现矢气增多，可加鸡内金、焦三仙消导，助力肺气之宣发肃降。
补脾土以生肺金
中医认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器。在五行生克中，脾土生肺金。《医学心悟》云“散后肺虚，即用五味异功散，补脾土以生肺金”；国医大师徐经世有“内科杂病，治以安中”“补不峻补，温燥适度，益脾重理气，养胃用甘平”之论；“新安方氏通法”也有“脏腑通，重在脾胃通”的学术见解。新冠病毒感染后咳嗽日久，或多或少都会出现肺脾气虚之象，表现为神疲乏力、动则气喘、胸闷、自汗等。笔者在临证中运用止嗽散，常合并补中益气汤、四君子汤、六君子汤等方剂，使脾胃升降平衡，以减少痰液的生成，肺气随之而安。
益气固表以防复感
《医学心悟》指出“复感”有三类：一为劳复，补中益气汤主之；二为食复，枳实栀子豉汤主之；三为女劳复（指因房劳而复发），人参三白汤主之。新冠病毒感染也存在复感情况，多因洗头洗澡、饮食不当、外出吹风或劳累、熬夜等因素所致，根本原因为气虚卫表不固。为预防复感，对气虚明显患者，笔者常用止嗽散合用玉屏风散，益气固表，虚实同治，收效显著。
（本文经国医大师徐经世指导，特此致谢。）
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