肩关节活动十分频繁，因此肩部损伤性疾病较多，肩峰下撞击综合征是其中常见的一种。肩峰下撞击综合征亦称为肩峰下疼痛弧综合征。该病涉及的肌、腱较多，与冈上肌、肱二头肌、三角肌以及肩袖、肩部各滑液囊有着密切的关系。过去，均以手术方法治疗，有了针刀闭合型手术，为此症的治疗提供了新的方法，疗效颇佳。
相关解剖
喙肩韧带（图4-071）位于喙突与肩峰之间的一条坚强的韧带。它是人体中为数不多的、把同一骨的两个突起连在一起的韧带。此韧带呈三角形，起止于喙突的外侧缘与肩峰末端前缘之间，三者连在一起形成“喙肩弓”。该韧带前、后部较厚，中部很薄呈膜状。其作用是防止肱骨头向上方脱位。
肩峰下关节及肩峰下间隙即肩峰与肱骨之间有一宽10~15mm前窄后宽的间隙,其中有肱二头肌长头腱通过。此间隙的上方为喙肩穹，包括肩峰、喙突及连接两者的喙肩韧带；下方为肩袖和肱骨大结节；肩峰下滑液囊位于中间；此间隙称肩峰下间隙，可分为前、中、后三部分：前（内）部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，内含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肩韧带、肩胛下肌和喙突下滑液囊。中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带中1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑液囊。后（外）部位于肩峰后半下面，含冈上肌上部和部分肩峰下滑液囊。由于肩峰下间隙前窄后宽，故病变多发生于前、中间隙内。
病因病理
肩部活动不仅发生在盂肱关节，也发生在肩峰下间隙（图4-072）。在此间隙中，任何引起肱骨头与喙肩穹反复摩擦、撞击的疾病均可引起肩峰下撞击综合征。在肩关节过度频繁外展时，肩峰下关节各种组织受到损伤而致发生充血、水肿、炎症渗出，便出现肩部急性疼痛症状。病程迁延，进而损害肩峰下组织，使肩袖纤维变性，滑液囊肥厚，进一步波及肩袖及肱二头肌长头腱等组织出现病理改变，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱。当肩关节外展时，损伤后的肩袖不能有效的控制肱骨头上移，肩峰下间隙变小。由于肱骨头对肩峰的反复撞击可导致骨性结构的改变及肩峰和大结节的骨赘形成。
肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期：
一期——水肿出血期由于肩关节过多外展活动，使肩峰下组织反复遭受磨损和撞击，肩峰下滑液囊和肩袖组织水肿、出血。此期病人多在25岁左右。
二期——腱滑膜炎及纤维变性期由于磨擦和撞击的积累，肩峰上下组织及滑液囊呈纤维变性而增厚。此期病人症状明显，病人年龄大多在25~40岁之间。
三期——肱二头肌长头腱断裂与骨性改变期由于肩袖与肱二头肌长头腱的严重病变导致喙肩韧带和肱二头肌长头腱病理性断裂，肱骨头上移，肩关节间隙变小，致使肩部撞击损害更趋加重，久之致肩部骨结构发生改变。其改变是：肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。此期病人多在40岁以上。
临床表现及诊断
【症状】
肩部疼痛本病的主要症状是肩部疼痛。其疼痛围绕在肩峰周围，有时扩展到整个三角肌的范围。疼痛的特点是，夜间和患侧卧加重。病人常需服止痛药物才能入睡。
患肢无力病人感到患肢酸软，持物无力。
活动受限患肢外展、上举均受限。特别是患肢外展、上举至60~120°时出现明显的疼痛，有时会有被“卡”住的感觉，甚至不能继续上举。
【体征】
压痛压痛区在肩峰下至肱骨大结节这一区域内。
捻发音被动活动肩关节可闻及明显的捻发音，或称碎裂音。
疼痛弧征（图4-073）肩关节主动外展活动时，在外展开始的0~60°之内无疼痛；当外展至60~120°时有明显的疼痛发生；而当外展超过120°后疼痛反而消失。但当被动外展活动时，其疼痛明显减轻，甚至完全无痛。此征称“疼痛弧”征。
外展外旋后伸受限病程长者，肩关节的外展、外旋和后伸摸背的活动明显受限，尤其是后伸摸背的活动受限更为显著。
特殊试验——肩部撞击试验病人取坐位，检查者立于病人背后，一手放于病人肩部，固定肩胛骨；一手托住患肢肘部，然后，将病人上肢快速向前上方推动，使肱骨大结节与肩峰撞击，此时将产生明显疼痛，为撞击试验阳性。
试验性治疗如上述试验阳性，可应用1%Lidocain10ml作肩峰下封闭，疼痛消失者，肩峰撞击症可确诊。此试验治疗有特异性，为肩部撞击症的诊断和鉴别诊断的有利根据。
【影像学检查】
大多数病人的Ｘ线表现无异常。少数严重病人可有Ｘ线片的改变：肱骨大结节硬化、囊性变、骨赘形成；肩峰前缘硬化、肩峰下骨刺形成；冈上肌钙化影；肩锁关节创伤性关节炎（关节间隙狭窄、硬化、骨化等）；肱骨头上移，肩峰下间隙狭窄等。
当疑有喙肩韧带、肱二头肌长头腱等有断裂时，可作肩关节造影或ＭＲＩ检查。
【鉴别诊断】肩峰下撞击综合征最主要的鉴别疾病是颈椎病与冻结肩。后二者肩撞击试验均为阴性，疼痛弧试验也不典型。肩峰下撞击综合征无神经定位症状。
针刀治疗
【应症与禁忌症】凡确诊为肩峰下撞击症的病人均是针刀闭合型手术的适应症。经系统治疗确无改善者，可转用其他方法治疗。
【体位】仰卧位或侧卧位。
【体表标志】
肩峰沿肩胛冈向外上方触摸，其骨端为扁平的骨性突起为肩峰。它位于光滑的三角肌隆起的直上方。
喙突在锁骨中外1/3交界下方25mm处,向后外可扪到。
肩锁关节肩峰与锁骨的肩峰端相连形成肩锁关节，该连接处为肩部的最高点。而肩峰并不是肩部的最高点。
【定点】（图4-074）
①喙突点喙突外侧压痛点上，定1点，松解喙肩韧带的起点。
②肩峰前上内侧点压痛点处定1点，松解喙肩韧带的止点。
③结节间沟点结节间沟压痛点处定1~2点，松解肱横韧带。
④肩峰下点定１点，松解肩峰下滑液囊。
【消毒与麻醉】皮肤常规消毒，戴无菌手套，局麻后行针刀闭合型手术。
【针刀操作】（图4-075）
①喙突点首先，应以拇指或示指扪清喙突，并将其按住。刀口线与躯干纵轴一致，刀体与皮面垂直。从压住的手指边缘刺入皮肤，直达喙突骨面。调整刀锋至喙突外侧骨缘，沿骨缘切开喙肩韧带3~5刀。要切透韧带，达到真正松解喙肩韧带的目的。
②肩峰前上内侧点刀口线与躯干纵轴一致，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织，直达肩峰前内侧骨面。调整刀锋至肩峰前内侧骨缘，切开喙肩韧带肩峰附着部3~5刀。刀下有松动感后出刀。
③结节间沟点刀口线与肢体纵轴平行，即与肱二头肌腱走行平行。刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。纵行切开肱横韧带3~5刀，并予纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
④肩峰下点刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。调整刀峰至肩峰下间隙，伸向肩关节囊，纵行切开肩峰下滑液囊3~5刀，并予纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。
【手法操作】让病人主动作患肢的外展、上举活动，反复多次，并嘱病人在家定时作患肢外展和上举的功能锻炼。
注意事项
本手术的部位无重要的神经血管通过，故危险性不大。但在喙突点的操作中要注意，不得刺入过深，必须沿喙突骨缘切开喙肩韧带，才能达到即不损伤正常组织，又能取得治疗效果的目的。治疗此症应有耐心，有时需多次治疗。
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