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胫后肌腱功能不全-临床分期
程瑞林 山东足踝 2015-03-24
胫后肌腱功能不全临床分期
【概述】
胫后肌腱功能不全(posterior tibial tendon dysfunction, PTTD)是成人获得性平足症最常见的原因。PTTD可仅仅表现为内踝下后方的疼痛和肿胀,也可导致足踝部复杂的畸形。病变不仅局限于胫后肌腱,也累及足弓。支撑足弓的韧带功能丧失,无论发生于胫后肌腱功能障碍出现之前、期间或之后,都会引发足畸形。畸形本身,特别在其晚期阶段,会引起疼痛和无力。
【病因与病理】
胫后肌腱损伤的病理类型有:①胫后肌腱完全从舟骨上撕脱或副舟骨撕脱导致创伤性关节炎;②胫后肌腱在内踝下完全断裂;③胫后肌腱纵形撕裂而是未完全断裂;④腱鞘炎、腱周炎,尤其在内踝附近的胫后肌腱乏血管区内更易于发生,但肌腱无断裂。
【分期】
Johnson和Storm于1989年将胫后肌腱功能不全分为三期,以后Myerson增加了第四期:
I期:为腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎,肌腱长度无改变。内踝下肿胀、疼痛,足内翻轻度无力,后足活动正常,无明显畸形。
II期:肌腱被拉长,内踝下肿胀、疼痛加重,内侧足弓减小,后足出现外翻畸形,内翻无力更明显,患侧甚至不能独立抬起足跟,即提踵试验阳性,由于后足外翻,可出现跟腓撞击,外踝前下出现疼痛。足弓负重时扁平,非负重时后足仍可正常活动。
III期:后足出现固定性畸形,跟骨外翻,前足外翻,足弓消失。踝外侧结构挤压致使踝外侧疼痛。
IV期:距骨外翻,三角韧带撕裂,最后导致关节骨伴关节炎。
Eric Breitbart又将II期分为A期(早期)与B期(晚期)。IIA(早期):足跟外翻,伴足弓轻中度低平;>35%距舟关节未覆盖。IIB(晚期):足弓明显塌陷,常合并中足经距舟关节的外展,>35%距舟关节未覆盖。
Contil在1992年提出了MRI分型方法。
I型
IA型:胫后肌腱有1-2处腱内的纵形撕裂,但没有腱内的退变。临床表现为没有或有轻度压痛,没有跟骨外翻,病史小于6月。
IB型:胫后肌腱撕裂部位增加,肌腱增粗,周围有纤维化。没有明显的肌腱退变。临床检查同IA型,病史6-12月。
II型
胫后肌腱变细,腱内有退变和长段的纵形撕裂。在肌腱变细的远端,肌腱增粗呈结节状。跟骨外翻出现。病史1-1.5年。
III型
IIIA型:胫后肌腱有广泛的肿胀,肌腱内较长段的退变,可有几个正常阶段的肌腱位于退变肌腱之间。患者内翻肌力减弱,明显的跟骨外翻,一般病史超过2年。
IIIB型:胫后肌腱完全断裂,之间有瘢痕组织替代,患者有胫后肌腱完全断裂的表现。一般病史超过2年半。
2007年Bluman, Title和Myerson等根据Johnson和Stron对胫后肌腱功能不全的病理分类,作了进一步改良如下:
1期:炎症期。包括三型:A型:滑膜炎;B型:肌腱部分断裂,无畸形;C型:肌腱部分断裂,后足轻度畸形。
2期:存在可复性后足外翻。包括:A1型:合并可复性前足内翻;A2型:固定性前足内翻;B型:前足外展;C型:内侧柱不稳定。
3期:存在固定的后足外翻。包括:A型:后足外翻;B型:前足外展。
4期:合并踝关节外翻。包括:A型:后足外翻、可复性踝关节外翻,无明显关节炎;B型:后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻,有明显关节炎。
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参考文献:
1、王正义 主编《足踝外科学》(第2版)
2、王正义 主编《足踝外科学》(第1版)
3、David B. Thordarson 原著 张建中 主译《足踝外科学精要》(第2版)
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