第二章 甲状腺疾病
第七节 产后甲状腺炎
一、概述
（一）概念
产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis, PPT），又叫产后甲状腺功能不全（postpartumthyroid dysfunction, PPTD），是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺疾病，属于2C型自身免疫性甲状腺炎，即一过性自身免疫性甲状腺炎。可见于正常分娩或流产妇女，多发生在产后的第一年。
PPT的特征是短暂的无痛性甲状腺肿大，可自行缓解的甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下，甲状腺放射性碘吸收率降低及抗甲状腺抗体阳性。与桥本氏甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HT）的区别是本病发生在产后，病程呈自限性，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中心形成。
（二）病因和发病机制
妊娠期间，母体为了保护携带父体MHC抗原的胎儿免于被免疫排斥，免疫系统采取了一种妥协的免疫抑制状态。产后机体对细胞免疫和体液免疫的抑制作用消失，出现暂时性免疫反弹，诱发具有潜在甲状腺自身免疫病倾向的妇女发生PPT。近几年国内外学者对于PPT的发病机制进行了广泛深入的研究，包括免疫因素、内分泌因素、微嵌合因素、环境因素和遗传因素等。
（1）免疫因素
1）体液免疫 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）作为自身免疫性甲状腺疾病的一种特征性标志与PPT的发生有密切关系。许多研究认为，妊娠早期具有高滴度TPOAb的女性其PPT的发病率高达50％，明显高于TPOAb阴性者，90％PPT患者血清TPOAb阳性。尽管TPOAb与PPT的发生有很强的相关性，但其在PPT发病机制中的作用还不清楚。传统观点认为TPOAb在PPT中的作用是通过固定补体，启动补体活化的级联反应，最终导致靶细胞破坏，但Okosieme等的研究认为，TPOAb引起补体活化并不是PPT发生的主要致病因素，但其可以作为PPT发生前的监测指标。
2) 细胞免疫 PPT患者甲状腺内有弥漫性和局灶性淋巴细胞浸润，包括CD4+T细胞、CD8+T细胞、树突状细胞（DC细胞）和B淋巴细胞，其中辅助性T细胞（Th1细胞）占优势。
（2）内分泌因素
妊娠期间为使与母体免疫原不同的胎儿存活，在高水平的雌激素和孕激素的作用下母体处于免疫抑制状态，免疫应答反应偏向于Th2细胞应答，从而抑制母体对胎儿的排斥反应；而产后由于雌激素和孕激素的水平下降，母体内免疫应答由Th2向Th1偏移，尤其是在妊娠期间TPOAb阳性的女性，这种偏移可能是PPT发生的诱因。
（3）微嵌合（microchimerism）因素
微嵌合指来源于不同个体的少量细胞在某一组织共存的现象，如器官移植后供受体形成的混合细胞群，研究认为这种嵌合体的供者免疫细胞在调节受者免疫应答中起一定作用。由于妊娠期间母体处于一种免疫抑制状态，使进入母体的胎儿细胞不被破坏，构成微嵌合。Imagism等通过磁珠包被单克隆抗体检测胎儿细胞表面标志物发现，妊娠期间进入母体的胎儿细胞包括T细胞和DC细胞，这些胎儿免疫细胞在产后持续存在可能和PPT有关。
（4）环境因素
碘是自身免疫性甲状腺疾病发生的主要环境因素之一，碘过量或缺乏都将影响甲状腺自身免疫状态。但目前国内外有关碘摄入是否与PPT发生、发展有关的报道不一。
（5）遗传因素
StagnaroGreen等发现产后易患自身免疫性甲状腺炎的妇女常常携带HLA-DR3、4、5基因，特别是HLA-DR5基因与永久性甲减密切相关，可能与这些基因编码的分子具有较强的TPO和TG抗原呈递能力有关。
（三）流行病学
由于地域区别，TSH测定方法不同，并受到随访的频度和时间等因素的影响，文献报道PPT患病率从1.1％～16.7％不等，平均为7.5％，其中碘充足地区PPD的患病率在5％～7％之间，碘的摄入量增加作为环境因素可以诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。李晨阳等在国内进行了PPT前瞻性流行病学调查，结果显示：488例孕产妇中58例患PPT，其患病率为11.88％，其中临床PPT 35例（7.17％），亚临床PPT23例（4.71％），产后Graves病3例（0.62％）。
二、诊断思路
(一) 临床表现
PPT起病隐匿，症状轻微，典型者的发生发展经历三个阶段：
1、甲亢期：由于甲状腺细胞炎性损伤，滤泡大量破坏，储存的甲状腺激素从甲状腺滤泡漏出进入循环，使血清甲状腺激素水平增高、血清TSH降低，出现甲状腺毒症的表现。多在产后6周～6个月发生，持续2～4个月，呈一过性甲亢。
2、甲减期：此期甲状腺滤泡储存的激素已经漏尽，损伤的甲状腺细胞又不能制造足够的激素，因此发生甲减。一般持续1～3个月。需要注意的是临床上有的患者可以没有甲亢阶段，直接表现为甲减。
3、恢复期：大部分病人产后8～12个月以后，甲状腺细胞修复，甲状腺功能恢复正常，症状明显改善。但是约20％的病例不能恢复而发展为永久性甲减。
并非所有病例都经过上述典型的三期的表现，具有三期表现者约占26％，仅有甲亢表现者约占38％，仅有甲减表现者约占36％。甲状腺呈轻中度肿大，质软或硬，无压痛，无血管杂音，也可能无甲状腺大或呈现孤立性单个结节，但无突眼及胫前粘液性水肿，心电图早期表现为窦性心动过速，甲减期示心率正常或窦性心动过缓，恢复期变为正常。
（二）辅助检查
1、实验室检查：
（1）激素水平①甲亢期 FT3、FT4升高，TSH降低，131I摄取率显著下降；②甲减期 FT3、FT4降低或正常，TSH升高；③恢复期 131I摄取率升高，以后FT3、FT4、TSH相继恢复正常。
（2）抗体 PPT患者TPOAb升高，TGAb可升高或正常，随着疾病恢复，TPOAb和TGAb水平均下降，TGAb可完全恢复正常。
（3）甲状腺超声检查提示甲状腺体积增大，其中有研究表明，低回声的出现率达到61％，显著高于正常产妇。
（4）甲状腺细针穿刺抽吸活检显示甲状腺呈弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润改变。
2、其它检查
FT3、FT4增高时，TSH受抑制，给外源性TRH后TSH无反应，TBG正常。血常规示白细胞一般正常或稍增高，血沉增速。尿碘正常或下降。甲状腺131I摄取率下降明显，可小于3％，给TSH后，其131I摄取率也不升高。过氯酸盐排泌试验阳性，说明甲状腺碘有机化障碍。
（三）诊断标准
1、妊娠前和妊娠过程中没有甲状腺功能异常的病史；
2、产后一年之内发生甲状腺功能异常（亢进、减退或者两者兼有）；
3、甲亢期碘131I摄取率减低；
4、血清TRAb阴性。
诊断流程图
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TRab阳性
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（四）鉴别诊断
1、甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增高导致的产后甲状腺功能正常性高甲状腺素血症：随TBG于产后4周恢复正常，T3、T4也正常，而FT3、FT4始终保持正常。
2、亚急性甲状腺炎：本病发病前无明显上呼吸道感染史；无发热、甲状腺无疼痛和压痛；无血沉增快、甲状腺病理显示淋巴细胞浸润，而无肉芽肿改变等可予鉴别。
3、产后Graves病：见表2-8-1
表2-8-1Graves病与PPT的鉴别
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| 产后Graves病 | PPT |
| 起病时间 | 产后3-5个月 | 产后1-3个月 |
| 病程 | 数月至数年 | 数周至数月 |
| 甲亢症状 | 较明显而持久 | 轻微、一过性 |
| 突眼 | +或- | - |
| 后继甲减 | 无 | 有 |
| 抗TSH受体抗体 | 常有 | 无 |
4、桥本氏甲状腺炎：二者相似处很多，较难鉴别，但HT多在妊娠前已有症状，且一旦患病很难痊愈，故追问病史，长期随访很重要。
三、治疗措施
患者是否需要治疗应依病情而定，一般来说，如病情较轻，可不必治疗；如症状明显，可应用药物治疗。
（一）甲亢阶段：甲亢为一过性，一般不需抗甲状腺药物治疗，对心慌、心悸明显的患者可给予β受体阻滞剂对症治疗。
（二）甲减阶段：可给予左旋甲状腺素或甲状腺片治疗。常用优甲乐25μg/d～100μg/d，或甲状腺片20mg/d～40mg/d。服药期间定期复查甲状腺功能，一般推荐1～2月复查一次甲状腺功能，以控制TSH在正常范围为宜。甲状腺功能恢复正常后可考虑减量或停药。停药4～6个月再次复查甲状腺功能，以评估甲状腺功能的情况。若发生永久性甲减，则需要终生服用L-T4。
治疗流程图
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四、预后评价
多数PPT症状可以自行缓解，预后一般良好，但是有69％的患者再次妊娠时可能复发。肿大的甲状腺都有所缩小，但半数左右不能完全恢复至正常大小。还有约25～30％的患者可转为永久性甲减，故判断出可能发生永久性甲减的妇女非常重要。最近有报道显示TPOAb滴度高，存在甲低阶段的危险性最高，其相对危险度（RR）为32。因此对于存在上述危险因素的妇女进行长期随访十分必要。
五、最新进展和展望
产后甲状腺炎是发生在产后的一种自身免疫性甲状腺疾病，归纳其临床特征为产后6个月内出现暂时性甲亢和/或甲低，131I摄取率降低，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高，及甲状腺病理呈现淋巴细胞浸润性甲状腺炎改变，PPT产生的甲功异常既不是TRAb刺激或抑制作用的结果，也不是毒性甲状腺瘤所致。近年来的研究表明，产后甲状腺炎的发生与细胞免疫、体液免疫和免疫遗传缺陷等均有关。TPOAb、TGAb和可溶性CD4是目前预测产后甲状腺炎发生的较好指标。
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