胸 痹
【概说】
一、概念：
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
二、沿革。
（一）《内经》最早描述胸痹的临床
《灵枢·五邪》篇指出“邪在心，则病心痛”。
《素问·藏气法时论》亦说“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。
《素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓。
《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，
《素问·厥论》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
（二）《金匮要略》正式提出胸痹的名称、病因病机、治法和方药。
病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。
主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。
主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等九张方剂。
（三）宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。
《圣济总录·胸痹门》“胸痹者，胸痹痛之类也，……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。
《太平圣惠方》将心痛，胸痹并列。在“治卒心痛诸方”、“治久心痛诸方”、“治胸痹诸方”等篇中，收集治疗本证的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用，标本兼顾的显著特点，丰富了胸痹的治疗内容。
（四）明清时期对胸痹认识进一步提高。
《玉机微义·心痛》中揭示胸痹病证不仅有实证，亦有虚证，以补前人之未备。尤为突出的是，对心痛与胃脘痛有了明确的鉴别。
《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问：丹溪言心痛即胃脘痛然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。历代方论，将二者混同，叙于一门，误自此始”，然后，又指出：“……胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多”，说明心痛与胃脘痛既有区别，又有联系。
（五）后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。
《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛；
《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛；
《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，并得到现代科学的验证。为治疗胸痹开辟了广阔的途径。
三、讨论范围。
主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病证内容辨证论治。
【病因病机】
一、病因
（一）寒邪内侵
抑遏阳气
寒主收引
血行瘀滞
（二）饮食失调
饮过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖——脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰。
（三）情志失节
忧思伤脾——脾运失健，津液不布，遂聚为痰。
郁怒伤肝——肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。
（四）劳倦内伤
劳倦伤脾——脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉。
积劳伤阳——心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展。
（五）年迈体虚
肾阳虚衰——不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运。
肾阴亏虚——不能濡养五脏之阴，心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养。
心阴不足——心火燔炽下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴。
心肾阳虚——阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。
二、病机
（一）主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。
心病——不能推动血脉，血行瘀滞
肝病——疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞
脾虚——失其健运，聚生痰湿，气血乏源般刁难 心脉痹阻
肾虚——藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰
（二）临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。
本虚——气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。
标实——瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。
（三）胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。
轻者——胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。
重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。
（四）有缓作与急发之异。
缓作者——渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。
急作者——素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
（五）病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。
痰踞心胸，——耗气伤阳，心气不足或阴阳并损
阴寒凝结，——寒邪伤人阳气，心阳虚衰 案 因实致虚
瘀阻脉络——瘀血不去，新血不生，遏抑心阳
心气不足——鼓动不力，易为风寒邪气所伤
心肾阴虚——津不化气，水亏火炎，炼液为痰 虚而致实
心阳虚衰——阳虚生外寒，寒痰凝络
胸痹病因病机示意图：
寒邪内侵
饮食不当
情志失调
年老体虚
胸阳不振
阴寒
痰浊
阻遏胸阳
气机不畅
胸痹发作
脉络失和
脏器亏虚
心 阳气亏虚
脾 瘀血
肝 阴血不足
肾
【诊查要点】
一、诊断依据
（一）疼痛的位置及性质
膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。
（二）疼痛的时间
胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。
（三）年龄和诱因
多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发
二、病证鉴别
（一）胸痹与悬饮的鉴别
悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
（二）胸痹与胃脘痛的鉴别
心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近；胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。
（三）胸痹与真心痛的鉴别
真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
三、相关检查
（一）心电图检查
根据ST段或/和T波的异常变化来反映心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。必要时，可选用饱餐试验，双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。
（二）动态心电图监测
观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。
（三）心脏超声心动图检查
依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间接反映心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。
（四）放射性核素检查
以201T1、99mTc等静脉注射作心肌显像，估侧心肌缺血的灌注缺损，来判断冠状动脉狭窄程度。
（五）冠状动脉造影及左室造影
确定冠状动脉狭窄或阻塞的部位与范围，有否室壁运动异常或室壁瘤形成等，为冠状动脉手术前必备检查。
（六）其它相应检查
观察眼底变化，可及早发现动脉粥样硬化状况，血脂分析、血液流变学检查、血小板功能检查及X线胸部摄片等均有助于胸痹的诊断。
【辨证论治】
一、辨证要点：
（一）辨标本虚实主次
标实——区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。
气滞——闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦
痰浊——唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数
寒凝——胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细
瘀血——刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩
本虚——应区别阴阳气血亏虚的不同
心气不足——心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌、气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代。
心阳不振——绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为之象。
气阴两虚——隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苔，脉沉细而数。
（二）辨病情程度
轻——疼痛持续时间短暂，瞬息即逝。
重——持续时间长，反复发作。
重症或危候——持续数小时甚至数日不休。
顺症——疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解。
危候——服药后难以缓解。
二、治疗原则
基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，为主的特点，其治疗原则应先治其标，后治其本；标实当泻，针对本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肝、脾、肾等脏之亏虚，在胸痹的治疗中，尤其对真心痛的治疗时，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，或采用中西医结合治疗。
二、治疗原则
（一）先治其标，后治其本
先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。
（二）发作期治疗标实为主，缓解期以本虚为主
气滞——疏理气机
血瘀——活血化瘀
标实 寒凝——辛温通阳
痰浊——泄浊豁痰
尤重活血通脉治法。
补气温阳
本虚 滋阴益肾
尤其重视补益心气之不足
脱证——益气固脱
三、证治分类
（一）心血瘀阻证。
1、症状：
主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心。
兼症：痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒，劳累而加重。
苔脉：舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。
2、证机概要：血行瘀滞，心脉不通。
3、治法：活血化瘀，通脉止痛。
4、例方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛，用于胸中瘀阻，血行不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹。
5、常用药：
川芎、桃仁、红花、赤芍——活血化瘀，和营通脉；
柴胡、桔梗、枳壳、牛夕——畅调气机，行气活血；
当归、生地——补养阴血；
降香、郁金——理气止痛。
6、加减：
如心血瘀阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等加强活血理气之功；
若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气止痛之药；
若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品，或人参、附子等益气温阳之品；
若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗脉细弱或结代，当益气活血，用人参养营汤合桃仁四物汤加减，重用人参、黄芪等益气祛瘀之品；
若卒然心痛发作，可含化复方丹参滴丸，速效救心丸等活血化瘀，芳香止痛，而获速效。
（二）气滞心胸证
1、症状：
主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛尤定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重。
兼症：脘胀闷，得嗳气或矢气则舒。
苔脉：苔薄或薄腻，脉细弦。
2、证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和。
3、治法：疏调气机，和血舒脉。
4、例方：柴胡疏肝散加减。本方疏调气机，和血舒脉。适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉失和之胸痹。
5、常用药：
四逆散——疏肝理气；
香附、陈皮——理气解郁；
川芎——活血通脉。
6、加减：
胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用；
气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以疏肝清热；
便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。
（三）痰浊闭阻证
1、症状：
主症：胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重。
兼症：倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。
苔脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
2、证机概要：痰浊盘锯，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。
3、治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
4、例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。两方均能温通豁痰，前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者。
5、常用药：
栝蒌、薤白——化痰通阳、行气止痛；
半夏、胆南星、竹茹——清化痰热；
人参、茯苓、甘草——健脾益气；
石菖蒲、陈皮、枳实——理气宽胸。
6、加减：
若痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血；
如痰热兼有郁火或阴虚火旺者，加海浮石、海哈壳化痰火之胶结；
加生地、麦冬、龟板、玉竹等治痰火之伤津；
大便干结加桃仁、大黄；
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸，速效救心丸等舌下含化；
痰浊与瘀血往往同时并见，因此通阳豁痰，和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。
（四）阴寒凝心证
1、症状：
主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。
兼症：形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。
苔脉：苔薄白，脉沉紧或沉细。
2、证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。
3、治法：辛温散寒，振通心阳。
4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散。两方皆能辛温散寒，振通心阳。前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，心中痞满，胸闷气短者，后方以温经散寒为主，用于血虚寒厥证，胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。
5、常用药：
桂枝、细辛——温散寒邪，通阳止痛；
薤白、括萎——化痰通阳、行气止痛；
当归、芍药、甘草——养血活血；
枳实、厚朴——理气通脉；大枣养脾和营。
6、加减：
若阴寒极盛，胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通，予乌头赤石脂丸，以乌头雄烈刚燥，散寒通络，附子、干姜温阳逐寒，振通心阳，蜀椒温经下气而开其郁、配赤石脂入心经而固摄收涩心之阳气。以防辛散太过；
若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即舌下含化苏合香丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍，每获止痛速效。
（五）心气不足证
1、症状：
主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚。
兼症：倦怠乏力，声息低微，面色白光白，易汗出。
苔脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
2、证机概要：心气不足，鼓动无力，血行瘀滞。
3、治法：益气通脉，鼓动心阳。
4、例方：生脉散合保元汤加减。两者皆能补益心气。生脉散长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，精气耗散者。保元汤专于补气温阳，适用于中气不足，心阳不振者。
5、常用药：
人参、黄芪、炙甘草——大补元气，通经利脉；
桂枝——温通心阳；
麦冬——滋养心血；
五味子——收敛心气。
6、加减：
兼有气滞血瘀证者，可加丹参、当归、川芎、郁气以行气活血；
若兼见痰浊之象者可合用茯苓、白术、白蔻仁以健脾化痰；
若兼见纳呆，失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃；柏子仁、酸枣仁，收敛心气，养心安神。
（六）心肾阴虚证
1、症状：
主症：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐。
兼症：腰痠膝软，头晕耳鸣，口干便秘。
苔脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
2、证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。
3、治法：滋阴清火，养心和络。
4、例方：天王补心丹合加减复脉汤。两方均为滋阴养心之剂。天王补心丹以养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者，加减复脉汤以滋阴益气复脉见长，主要用于血虚气弱，心动悸，脉结代之证。
5、常用药：
生地、玄参、天冬、麦冬——滋水养阴，以泻虚火；
人参、炙甘草、茯苓——益助心气；
柏子仁、酸枣仁、五味子、远志——交通心肾，养心安神；
丹参、当归身、芍药、阿胶——滋养心血，而通心脉。
6、加减：
若阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦以养血安神；
若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品。若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神；
若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰痠膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口噪咽干，用左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。
（七）心阳虚衰证
1、症状：
主症：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚。
兼症：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。
苔脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
2、证机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞。
3、治法：温补阳气，振奋心阳。
4、例方：参附汤合桂枝甘草汤。两方均能补益心气。前方大补元气，温补真阳，后方温阳化气，振奋心阳。
5、常用药：
人参——大补元气；
附子——温补真阳；
桂枝——振奋心阳；
炙甘草——益气通脉。
6、加减：
若心肾阳虚，兼见腰膝痠软，小便清长，可合用肾气丸，以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，以温补心肾而消阴翳；
若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，证见水肿，喘促，心悸，用真武汤，以附子温暖脾肾，化气行水，与芍药合用，能入阴破结，敛阴和阳，柔肝行水，茯苓、白术健脾利水，佐以生姜温阳祛寒，辛散水湿。可加汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮；
若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆；或参附注射液40～60ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml中静脉点滴，可增强疗效。
【预防调护】
一、注意调摄精神，避免情绪波动。
避免情绪波动，尤其与心病关系较为密切，精神情志变化可直接影响于心，导致心脏损伤，故防治本病必须高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。
二、注意生活起居，寒温适宜。
本病的诱发或发生与气候异常变化有关，故本病不宜感受寒冷，居处除保持安静、通风，还要注意寒温适宜。
三、饮注意饮食调节，禁烟限酒。
“过食肥甘”、“膏梁厚味”易于产生痰浊，阻塞经络，“脉道不通，气不往来”，影响气的正常运行，而发本病。故饮食宜清淡低盐，食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品，有碍脏腑功能，应于禁烟限酒。
四、注意劳逸结合，坚持适当活动。
坚持适当活动，发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。
五、加强护理及监护。
发病时应加强巡视，密切观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神精志变化，必要时给予吸氧，心电监护及保持静脉通道。并做好各种抢救设备及药物准备。
【结语】
一、胸痹的临床特征为胸闷痛，甚则胸痛彻背、短气、喘息，不得安卧。
二、病因与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等有关。其病位在心，但与肝、脾、肾有关。其病机总属于本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为瘀血、寒凝、痰浊、气滞交互为患、辨证当分清标本虚实。
三、本着补其不足，泻其有余原则，实证宜用活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰，振通心阳等法；虚证宜以补养扶正为主，益气通脉，滋阴益肾，益气温阳等法。但临证所见，多虚实夹杂，故必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，按虚实主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的中成药，可取得较好的效果。
【临证备要】
一、胸痹治疗应以通为补，通补结合。
胸痹患者临床以胸闷、心痛、气短为其特征，兼有心悸、眩晕、肢麻，疲乏等不舒；其病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其“通”法包括芳香温通法，如苏合香丸、冠心苏合丸、速效救心丸、心痛丸、宽胸丸、麝香保心丸等，但不宜过用久服，以免耗伤心气和心阴；宣痹通阳法、如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、三七粉、复方丹参滴丸、心可舒、地奥心血血康及川芎嗪、香丹、葛根素、脉络宁、冠心Ⅱ号等注射液。临证可加用养血活血药，如鸡血芚、益母草、当归等，活血而不伤正。“补”法包括补气血，选用八珍汤，当归补血汤等；温肾阳选加仙灵脾、仙茅、补骨脂；补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等。有助于疗效的巩固，临床证明；通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，交替应用为妥。
二、活血化瘀法的应用。
活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀，若将胸痹的治疗思路，仅仅局限于活血化瘀治法，势必影响疗效的提高和巩固。胸痹的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝、痰浊、气滞而诱发。加之本病具有反复发作，病程日久的特点属单纯血瘀实证者甚微，多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻，气滞血瘀等夹杂证候，故临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化瘀、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血芚、当归、赤芍、郁金、川芎、红花、泽兰、牛膝、桃仁、三七、水蛭、地龙、益母草、山楂、琥珀粉等，但对破血攻伐之品，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用，若必用，且不可久用、多用，痛止后须扶正养营，方可巩固疗效。同时必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。
三、芳香温通药的应用。
寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一，临床以芳香走窜。温通行气类中药治疗胸痹源远流长，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等芳香温通之品。近几年来，在此基础上各地研制的，心痛舒喷雾剂，苏合香丸、麝香保心丸、麝香苏合丸、速效救心丸等速效、高效、无毒、无副作用的芳香温通制剂，较好地满足于临床需要，显示出良好的效果。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血流流变性，心肌收缩力均有良好的影响。
然而，寒邪容易侵袭阳虚之人，同时耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，导致阴寒凝滞心脉而发胸痹，临床常伴有阳虚之象，芳香温通药物宜配合温补阳气之剂，以取温阳散寒之功。但芳香温通药物具有辛散走窜之弊，不可一味辛散寒邪，中病而止，以防耗伤阳气之虞。
四、注意益气化痰。
痰浊不仅与胸痹的发病直接有关，而且与其若干易患因素（如肥胖、高脂血症）相关，痰阻心胸证多见于肥胖患者，每因过食肥甘、贪杯好饮、伤及脾胃、健运失司，湿郁痰滞，留踞心胸。痰性粘腻，易于窒阳气，滞血运，造成气虚湿浊痰阻为患。治疗应着重健脾胃入手，在祛痰的同时，适时应用健脾益气，以取脾健生痰乏源，痰化气行，则血亦行。临床选温胆汤为基本方，痰浊阻滞明显者可酌加全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、郁金等；气虚明显可酌加党参、黄芪、黄精或西洋参另蒸兑服，注意补气之品用量不宜太大，多用反而补滞，不利于豁痰通脉。
五、治本以补肾为主。
胸痹属本虚标实之病证，本虚指心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。然脏腑亏虚，根本在于肾虚。肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴，非此不能滋”，心血依赖肾精化生而补弃。肾又内寄元阳，为一身阳气之源，“五脏之充阳，非此不能发”。肾阳隆盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通。临床胸痹好发于中老年人，此时人体肾气逐渐衰退，可见该病的发生与肾虚有着必然的内在关系。年老肾亏，肾阳不能蒸滕，可致心阳虚衰，行血无力，久而致气滞血瘀。亦可致脾土失温、气血化源不足，营亏血少，脉道不充，血行不畅，皆可发为胸痹。因此在临证治疗中，应重视补肾固本，尤其在胸痹缓解期的治疗中尤为重要。常以何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、生地、当归、白芍等滋肾阴；用黄精、菟丝子、山萸肉、杜仲、桑寄生等补肾气；桂枝、仙灵脾、仙茅、补骨脂等温肾阳。
【复习思考题】
一、胸痹的发病基础和病理因素是什么？两者之间的关系如何？
二、如何辨别瘀血，寒凝、痰浊等证候的不同？
三、试述真心痛危候的病机、临床表现、治法、代表方。
四、胸痹的治疗原则治疗大法是什么？
五、胸痹的治标、治本的常用治法及代表方是什么？
