在高血压患者诊疗工作中，我们会遇到一些“棘手的问题”。比如，有些患者到多家医院就诊调整降压方案，甚至还特意到北上广等大城市的大医院进行诊治，但是血压控制的仍是不尽如人意。
2019年6月1日，我在贵州省高血压诊疗中心、贵州医科大学附属医院高血压科进修期间，收治了一位反复调整降压方案，血压仍然控制不佳的患者。参加贵州省高血压诊疗中心主任、贵州省医科大学附属医院高血压科主任余振球教授对其日常查房后，我认识到对高血压患者的诊治，重在规范，成在细节。
一、病历汇报，打断九次
我汇报病史：这是一位64岁的女性患者，因“血压高38年，视物模糊5年，头昏1月”入院。38年前患者怀孕，生产前未测血压，生产时测血压220/？mmHg。当时无发热、咽痛等，当时无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、头晕、头痛，夜尿0次，昼尿2-3次。顺产1子后监测血压被告知正常（具体数值不详）。出院之后未再监测血压。14年前陪同朋友到当地诊所偶测血压150+/？mmHg，仍无上诉症状。之后监测血压波动在140-150/？mmHg。自行规律口服“复方罗布麻片 每天1片 ”治疗，测血压降至120-130/？mmHg。
余教授提问：患者当时是否有补钾治疗？
我补充到：患者服用药物3年期间未曾补钾。
我继续汇报病历：11年前患者自测血压140-160 /？mmHg，仍无上述症状，自行改服“珍菊降压片 1片 每天1次”治疗，监测血压120-140/？mmHg。
余教授提问：患者心率如何？
我补充到：患者服药4年期间未监测心率。这次入院心电图提示窦性心动过缓，心率49次/分。
我继续汇报病历：7年前患者自测血压150-160/80-90mmHg，就诊当地民营医院，予“非洛地平片5mg 每天1次”治疗。
余教授提问：患者血压控制情况如何？
我补充到：服药后监测血压波动在130-140/80-90mmHg。1年后血压波动在150-160/80-93mmHg，其后自行改为“非洛地平缓释片 5mg 每天1次”治疗，血压波动在120-140/80-90mmHg。
我继续汇报病历：5年前患者无明显诱因出现视物模糊偶伴双耳低调耳鸣音，自诉按摩2-3秒后耳鸣好转。就诊某三甲医院诊断为“2型糖尿病”，予“胰岛素”（具体用量不详）治疗。因出现“低血糖反应”，后改方案为“二甲双胍片0.5g ，早晚餐随服”，血糖控制正常（具体不详），出院后，未监测血糖。
余教授提问：当时是否调整降压方案？
我补充到：仍予“非洛地平缓释片5mg 每天1次”治疗。
我继续汇报到：4年前患者自测血压180+/？mmHg，就诊于贵州省某三甲医院，测血压215/？mmHg。予输液治疗（具体不详），调为“硝苯地平控释片30mg， 每天2次，培哚普利叔丁胺片4mg ，每天1次，氢氯噻嗪片20mg ，每天1次，呋塞米10mg ，每天1次及比索洛尔5mg ，每天2次”降压治疗，测血压120-130/70-80mmHg。6月前无明显诱因出现夜尿2次，昼尿2-3次，无尿急、尿痛、血尿及泡沫尿等。未诊疗。之后患者感上腹部疼痛伴反酸就诊于这家三甲医院消化内科，发现肾功能损害（具体情况不详），请肾内科会诊予“尿毒清颗粒 1袋， 每天3次，非洛地平缓释片5mg ，每天1次”治疗，其他药物均停服。好转出院，测血压120-140/80-90mmHg。
余教授提问：当时是否更换降糖药物？
我补充到：仍予“二甲双胍片0.5g 早晚餐随服”治疗。
余教授提问患者：当时是否有检查肾功能，肌酐值是多少？为什么停用之前的降压方案？
患者回答：当时消化内科医生请肾内科医生会诊，医生说我的肾功能损害都是因为吃这么多降压药物引起的，所以就吃非洛地平缓释片一种就行了，具体的检查结果我记不清了。
余教授询问到：之后您自己监测血压，波动在多少？
患者回答：130-140/80mmHg。
我继续汇报：1月前患者情绪激动下出现头昏，表现为全头不清爽感，伴头顶胀痛，恶心、欲吐，无胸闷、心悸、腹胀、腹痛等不适。就诊我院急诊，当时血压不详，完善头颅CT无异常，生化示：肌酐130.71μmol/L，eGFR 39ml/min，血钾 4.21mmol/L。予丹红改善循环治疗。
余教授询问患者：急诊科当时说您血压高不高？
患者回答：高！高压（收缩压）都215（mmHg）啦，低压（舒张压）大概是80多（mmHg）。
我继续汇报：之后患者自行调整降压方案为“硝苯地平控释片30mg ，每天2次，培哚普利叔丁胺片4mg ，每天1次”治疗。半月后患者自测血压170/93mmHg。就诊另一三甲医院心内科予加用“琥珀酸美托洛尔片47.5mg， 每天1次”治疗。后患者监测血压150-160/80-100mmHg。后无明显诱因觉乏力、气促。再次就诊我院急诊科，完善心电图示：1.窦性心律过缓，心率44次/分，2.右位心心电图。嘱患者停用琥珀酸美托洛尔片。
余教授提问：是否加用其他药物？
患者回答：没有。
我继续汇报：1天前患者头昏再发，性质同前，测血压170+/90+mmHg,休息后复测血压205/105mmHg。再次就诊我院急诊，测血压190-200/80-90mmHg，心率50+次/分。予硝酸甘油静脉滴入治疗后，测血压140-160/70-80mmHg。
为进一步明确高血压原因就诊我科门诊，测血压177/83mmHg，以“高血压原因待查”收入我科。患者病来精神、饮食可，睡眠4年来不佳，小便如上诉，大便如常，体重近半年来下降9kg。
病历汇报完毕，余教授指出：从患者的诊治过程中，我们不难发现，部分医务人员在高血压诊疗高血压中存在很多不足，高血压规范诊疗工作的开展迫在眉睫。
二、教授提问，就是启发
这时我对余教授的提问认真思考，恍然大悟。
（一）自行用药有风险
患者自行口服复方罗布麻3+年，服用珍菊降压片4+年。余教授提问有无补钾和服药后心率的问题。
复方罗布麻及珍菊降压片中均含有氢氯噻嗪。长期使用利尿剂，药店未交待患者定期复查血钾，注意补钾治疗。而服用珍菊降压片时未嘱患者监测心率。珍菊降压片中除含有氢氯噻嗪外，还含有盐酸可乐定，为中枢性降压药物，使用过程中需要关注心率情况。
（二）用药法则是关键
患者7年前自测血压150-160/80-90mmHg，就诊当地民营医院，予“非洛地平片 5mg 每天1次”治疗，余教授提问患者之后血压波动的情况，血压在130-140/80-90mmHg。
降压药物六大法则，一是一种降压药物降收缩压10-20mmHg以内，舒张压5-10mmHg以内；二是降压药物对靶器官的保护作用强调剂量要足。患者自测血压150-160/80-90mmHg，医生却仅使用单种药物降压，且非洛地平片为中效制剂，需1天服用2次，这位患者服用非洛地平片1天1次，血压显然是得不到有效控制的，靶器官损害也可想而知。
（三）降压目标因人异
5年前患者无明显诱因出现视物模糊偶伴双耳低调耳鸣音，就诊某三甲医院诊断为“2型糖尿病”。余教授追问是否调整降压方案。
高血压患者合并糖尿病，在心血管疾病危险分层时直接定为很高危组，血压控制目标为130/80mmHg以下。患者血压波动在120-140/80-90mmHg，仍未调整降压方案。很多难治性高血压患者就是因为血压长期未降至血压目标值以下而造成的。
（四）用药禁忌需谨记
6月前患者无明显诱因出现夜尿2次，昼尿2-3次，无尿急、尿痛、血尿及泡沫尿等，未治疗。之后患者感上腹部疼痛伴反酸就诊于某三甲医院消化内科，发现肾功能损害（具体情况不详），请肾内科会诊予“尿毒清颗粒 1袋 每天3次、非洛地平缓释片5mg 每天1次”治疗，好转出院，测血压120-140/80-90mmHg。余教授提问是否更换降糖药物，当时肌酐具体数值。
二甲双胍片用药禁忌中指出肝、肾功能不全（血肌酐超过1.5mg/dL或eGFR＜45ml/min）时禁用。医生和患者解释时未提到肌酐值，也未调整降糖药物。患者入院后的eGFR波动在36.12-38.06ml/min，目前使用的是格列齐特降糖。
（五）突然停药需三思
患者在五种降压药物（包含利尿剂）联合降压下，血压控制在120-130/70-80mmHg，发现肾功能损害后医生直接停用其他降压药物，仅使用“非洛地平缓释片5mg 每天1次”降压。余教授提问患者为什么停用之前的降压方案。
患者回答说当时消化内科医生请肾内科医生会诊，说肾功能损害是因为吃这么多降压药物引起，所以都不要吃。说明医生是考虑到药物对患者肾功能的影响，所以停药。反复思考后我想其中利弊还是需要衡量的。
1.突然停药，血压反弹，引起血压波动，易导致心、脑、肾等靶器官损害甚至心血管疾病。
2.ACEI/ARB类药物除降压作用外，对心、肾等器官具有保护作用。患者在已经服用的情况下，如肾功能未达到ACEI/ARB类药物使用禁忌的水平，可以继续使用并严密观察。
3.停用利尿剂应缓慢，避免患者出现水肿等情况，加重病情。
4.有肾功能损害的高血压、糖尿病患者的血压控制目标为130/80mmHg以下，停药后可加用，对肾损害相对较小的其他药物降压。
5.明确患者肾功能损害的具体病因，必要时行肾穿，积极治疗。
通过这位患者的就诊经历，我发现，高血压患者不接受诊治是可怕的，自行使用降压药物更可怕；最可怕的是，患者反复就医，却得不到规范的诊疗。只有牢固掌握高血压诊疗方法，灵活运用，对降压药物适应症及禁忌了如指掌，懂得合理调药，才能成为一名合格的高血压防治医生。
三、规范诊疗，解决问题
（一）规范检查
详细询问病史及体格检查后，我们给这位患者完善了高血压患者常规13项检查。
1、血常规: WBC 4.18G/L，RBC 3.89T/L，Hb 122.00g/L，PLT 203.00G/L。
2、尿常规: WBC 58.00个/ul，PRO 1+，BLD -，RBC 0.0个/ul，CAST 0.0个/ul。2019年5月24日复查尿常规：PRO 1+，GLU -，BLD -，RBC 0.0个/ul，WBC 9.00个/ul，CAST 0.0个/ul。
患者2次尿蛋白均阳性，进一步完善尿微量白蛋白/肌酐： MALB/ Crea 2045.42mg/g，MALB 1829.70mg/L，CREA(24H-U) 7908.00μmol/L。24小时尿微量总蛋白： MTP(24h) 2816.00mg /24h，Vol.(U) 1.000L，MTP 2816.00mg/L。
3、大生化
肝功能：AST 12.40U/L。
肾功能、电解质：CREA 133.00μmol/L，CysC 2.02mg/L，HCO3 20.30mmol/L，AG 17.31mmol/L，K 3.73 mmol/L。2019年5月30日复查：CREA 130.00μmol/L，eGFR39.12ml/min，K 3.98mmol/L。2019年6月1日复查：CREA 138.00μmol/L。钾 K 3.48mmol/L。
血脂：TG 2.58mmol/L，T-CHO 5.46mmol/L，LDL-C 3.62mmol/L，HDL-C 1.02mmol/L。
空腹血糖5.26mmol/L。
同型半胱氨酸 HCY 16.46μmol/L。
肌酸激酶、肌酸激酶同工酶未见明显异常。
4、餐后2小时血糖: 8.53mmol/L。
5、甲状腺功能：T3T4TSHFT3FT4未见明显异常。
6、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）：肾素活性1.27 ng/ml/hr，醛固酮 92.31pg/ml，醛固酮/肾素活性比值7.27 Ratio。
7、四肢血压：左上肢血压：患者因左上肢留置针疼痛未测，右上肢血压178/85mmHg，左下肢血压209/74mmHg，右下肢血压204/78mmHg
8、动态血压监测：全天24小时平均血压154/78mmHg，白昼平均血压151/79mmHg，夜晚平均血压161/77mmHg ，血压昼夜节律为-6.6%（反杓型），24小时平均动态血压脉压76mmHg，24平均动态心率60次/分。
9、心电图：窦性心动过缓 HR50bpm；符合左室肥大ECG表现；符合右位心ECG表现。
10、心脏超声：左房前后径31mm，右室前后径19mm，室间隔厚度9mm，左室舒末径49mm，左室后壁厚度9mm，提示：镜面右位心；二尖瓣、主动脉瓣少量反流；左室舒张功能减低。
11、颈部血管超声：双侧颈部动脉多发斑块形成；左侧颈动脉分叉处管腔重度狭窄（77%-99%）于左侧锁骨上窝探及头臂干及左颈总动脉与左锁骨下动脉分叉。
12、腹部超声：腹腔脏器反位；右肾囊性结构。
13、肾血管超声：双肾动脉超声未见明显异常；右肾囊性结构。
另患者2019年4月行头颅CT有异常，我们进一步完善了头颅DWI，示:头颅DWI未见明显异常。颅脑MR平扫示:1、T2/FLAIR上脑白质深部多发高信号，Fazekas分级Ⅲ级。2、左额叶腔隙灶。3、脑萎缩。
(二）科学诊断
结合患者病史、相关辅助检查，患者未见继发性高血压证据。患者尿常规隐血阴性，尿蛋白阳性，肾功能不全考虑高血压所致可能性大。故诊断：
1、原发性高血压3级 很高危组
2、2型糖尿病
3、高血压肾损害 CKD3b期
4、颈动脉斑块形成
（三）合理用药
1.降血压药物：
高血压合并糖尿病患者，强调ACEI/ARB类药物的使用，其中替米沙坦全部从肝脏代谢，对肾功能影响较小，合并肾功能损害/不全的患者可优先选用。钙拮抗剂以舒张肾脏入球动脉为主，增加肾小球滤过率，对于该患者是合适的。
予以替米沙坦片40mg 口服 每天1次，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg 口服 每天1次，盐酸拉贝洛尔片50mg 口服 每天2次。
2.患者危险因素多，长期未有效控制，予以冠心病二级预防，硫酸氢氯吡格雷片50mg 口服 每天1次，阿托伐他汀钙片20mg 口服 每晚睡前1次。
3.降糖药物：利格列汀片5mg 口服 每天1次。
4.护肾药物：海昆肾喜胶囊0.44g 口服 每天3次、黄葵胶囊2.5g 口服 每天3次。
5、患者睡眠欠佳，予以药物辅助睡眠。
患者出院时血压147/78mmHg，心率54次/分，还在继续调整治疗之中。
（四）健康提醒
1.低盐低脂糖尿病饮食，适量行体育锻炼，合理作息时间。
2.每日监测血压、心率（上午6-8点，中午12点，下午6-8点，晚上睡前）、监测血糖并记录。
3.血压血脂血糖控制目标：
（1）血压控制目标：血压应小于130/80mmHg，若血压反复高于130/80mmHg，我科门诊就诊调整降压方案。
（2）血脂控制目标：甘油三酯＜1.7mmol/L，总胆固醇＜4.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L。
（3）血糖控制目标：空腹血糖空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖5-10mol/L，严防低血糖。
4.长期使用的特殊药物的注意事项：
服用苯磺酸左旋氨氯地平期间注意口腔卫生，如有牙龈增生，口腔科及我科随诊。
替米沙坦期间应注意监测血钾水平，定期复查肝功能、肾功能，如有恶心、呕吐、少尿等不适我科随诊。
服用拉贝洛尔期间应注意监测心率及心律，定期复查心电图。
5.出院后需复查或监测的项目：
1月后复查肝肾功能、电解质、血脂全套、心电图。3-6月复查腹部超声、心脏超声、颈部超声。
针对患者颈动脉超声结果，建议介入科就诊。
6.如有病情变化应及时于我科门诊或我院急诊就诊。
(五)追踪随访
2019年6月17日，患者出院1周后，贵州省高血压诊疗中心贵州医科大学高血压科随访患者，复查24小时动态血压：全天24小时平均血压135/67mmHg，白昼平均血压130/66mmHg，夜晚平均血压146/70mmHg ，血压昼夜节律为-12.3%（反杓型），24小时平均动态血压脉压68mmHg，24小时平均动态心率51次/分。
患者自诉家中偶测血压控制在120-132/70-80mmHg。
入院前24小时动态血压原始数据趋势图
出院后24小时动态血压平均值趋势图
针对患者的血压情况，调整患者的降压方案为：替米沙坦片40mg 口服 每天1次、苯磺酸左旋氨氯地平片5mg 口服 每天1次、盐酸阿罗洛尔片5mg 口服 每天2次。
该患者就诊贵州省高血压诊疗中心的过程很好的体现了高血压患者诊疗是一个动态过程。只有进一步加强各级高血压诊疗中心建设，加强高血压防治人才的培养，才能让临床医生避开高血压诊疗误区，才能避免患者反复就诊却得不到规范的诊治，才能杜绝因为诊疗不规范导致的难治性高血压，高血压规范诊疗任重道远！
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