蒲辅周《十味温胆汤》治疗冠心病

导读——冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。中医典籍中虽无这一病名，但并非没有治疗办法。辩证论治作为中医的诊疗特点，在面对现代疾病时往往能达到不错的疗效。对于此篇医案中的患者，蒲老不局限于西医病名，而是随证立法，依法处方，从而获得良好疗效。

于某,男,51岁,1964年2月17日初诊。1960年3月某医院确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病。当时检查心电图有冠状动脉供血不足、陈旧性心肌梗塞、左心室劳损。胸片:有主动脉增宽。并有心跳气短,下肢浮肿等,血压偏高已六年,现检查已属高血压第二期。

1944年起有风湿性关节炎,至今天气改变即疼痛。自觉症状:胸闷气短,心前区疼痛牵连背部，向左腋下及臂部放射,手臂不能上举,伸举即疼痛加甚,每日发作频繁,不能活动,走路即有心慌心跳,容易出汗,夜间难以平卧。

每隔十多天即有一次类似休克样的发病,常有头晕头痛,睡眠不佳,每夜只能睡二小时,心绞痛发作甚时饮食即不好。曾服中药近五百多剂,多为栝蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减,诸症未见改善。血压200/120毫米汞柱。

诊其脉右关沉微缓,余脉沉细涩。舌正,微有薄黄腻苔,唇紫,此由营卫不调,心气不足,痰湿阻滞;治宜调营卫,通心气,化痰湿;以《十味温胆汤》加减。

【处方】——西洋参一钱 茯神二钱枣仁三钱 远志一钱 九菖蒲八分 法半夏二钱 橘红一钱五分 枳实(炒)一钱竹茹一钱 川芎八分 丹参一钱五分 柏子仁(炒)二钱 大枣(擘)三枚五剂,慢火煎二次,共取160毫升,分两次温服。

1964年2月27日二诊:服药后头晕减,饮食稍好转,有少量黄而灰的痰咯出,仍耳鸣,睡眠不好,左关微弦细数,余脉同前。原方去丹参加桑寄生三钱,石决明六钱,七剂。

1964年4月9日三诊:上药共服二十多剂,诸症悉减,心前区疼痛亦已大减,发作次数已不频频,每日二～三次,未再发生类似休克样的表现,但自觉最近进步较前一段为慢,胸膺尚发闷,手臂伸举虽无牵制,但尚有放射性酸痛,睡眠略有进步,已能平卧,睡后亦觉舒适,饮食、二便皆正常。脉沉细涩,舌质色正,中心微有薄黄腻苔。

近日因气候变化,可能影响疾病的转变,原方去大枣,西洋参改用白人参二钱,加宣木瓜一钱,血琥珀粉(分二次冲服)三分续服。

1964年5月7日四诊:一般情况已很好,心区仅偶然闷痛,但发作疼痛时间已很短,睡眠已好,手臂尚微痛,腰及腿部也微酸痛。脉沉细,舌正常,苔中心白腻,宜原方去竹茹、石决明,加萆薢二钱,怀牛膝二钱,狗脊(炮)二钱。除感冒则停服外,可常服。此后病情遂趋稳定。

【按】——:心绞痛在中医学应如何辨别,目前尚在探索，有按胸痹论治的,有按心动悸论治的。本例曾用栝蒌薤白半夏汤及炙甘草汤,亦即根据这些观点出发的。但已服药五百多剂,卒未见效,证眀不能再按胸痹、心动悸论治。蒲老分析其症状及病情经过,结合脉涩唇紫,断为营卫不调,心气不足,痰湿阻滞。以心主营,营不调则卫亦滞,故重在通心气以调营卫。用十味温胆,通其心气,兼化痰湿,加川芎、丹参和营,营气和则卫亦利。仅四诊而病情即能稳定,心绞痛亦能控制。从这里可以看出,运用中医学,治疗西医学确诊的疾病,不要拘泥某症或西医学的某种病,必须充分根据辨证论治的方法区别对待。

中华中医药学会心血管病分会发布的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》指出：冠心病患者大多以胸闷、心痛、气短为主要症状，属于中医学“胸痹”“心痛”范畴。

本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。本病病位在心,涉及肝、脾、肾等脏,以“阳微阴弦”为基本病机,是本虚标实之证,本虚为气、血、阴、阳亏虚,心脉失养;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。冠心病稳定型心绞痛的主要证候要素包括血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝等,主要证候要素组合包括气虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚、痰瘀互结等。

国医大师邓铁涛老先生在其书作《当代名医证治汇粹》中也对冠心病进行了论述。邓老认为：

冠心病在病理上共同构成了一个正气虚于内、痰瘀阻于中的正虚邪实病机。正虚（心气虚和心阴虚）是本病的内因——为本，痰与瘀是本病继续发展的因素——为标。前者属虚，后者属实，说明冠心病是一个本虚标实之证，而气虚、阴虚、痰浊、血瘀却构成了冠心病病机的4个主要环节。在辩证治疗上，以通为补，通补兼施。拟订出补气、化痰、通瘀法作为治疗冠心病的原则。常选用温胆汤加减进行治疗。

实践证明，补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则。临床上先通后补，或是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。#国医大师名单# #名家医案练习# #健康锦囊#