张付来463200河南省确山县人民医院 摘 要 目的：分析小儿急性腹痛误诊原因。方法：对2007年2月～2010年5月小儿急性腹痛误诊21例进行回顾性分析。结果：急性阑尾炎误诊10例，腹型过敏性紫癜误诊6例，暴发性心肌炎误诊2例，糖尿病酮症酸中毒误诊1例，肠套叠误诊1例，淋巴瘤误诊1例。结论：小儿急性腹痛病因复杂，既有常见病，又有少见病，临床表现不典型，体检不够仔细，无必要的辅助检查是误诊的主要原因。 关键词 腹痛 误诊 急性腹痛小儿表述不清，体检不合作，常延误诊断，造成严重后果。2007年2月～2010年5月急性腹痛误诊21例，分析如下。 资料与方法 本组患者21例，男13例，女8例。1.8～3岁4例，3～6岁7例，6～13岁10例。伴随症状;呕吐16例，腹泻7例，发热11例，排尿疼痛2例。 误诊情况：急性阑尾炎10例误诊胃肠炎5例，泌尿系感染2例，肠系膜淋巴炎2例，中枢神经系感染1例。腹型过敏性紫癜6例误诊为急性胃炎2例，急性胰腺炎2例，肠炎1例，急性阑尾炎1例。肠套叠1例误诊为细菌性肠炎。暴发性心肌炎2例误诊为急性胃炎。糠尿病酮症酸中毒1例误诊为急性胃炎。非霍奇金淋巴瘤1例误诊为肠系膜淋巴结炎。 结 果 儿内科药物治疗10例，暴发性心肌炎1例死亡，非霍奇金淋巴瘤转上级医院确诊后放弃治疗，其余治愈出院。手术治疗11例，无病例死亡，但并发切口感染3例，腹腔残余脓肿1例，肠梗阻1例。 讨 论 急性阑尾炎误诊：小儿阑尾炎具有临床表现不典型，病史询问困难，查体不合作的特点，因而易误诊，年龄越小误诊率越高。本组误诊10例，年龄1.8～5岁。发热、呕吐、腹泻为小儿阑尾炎常见症状，部分病例因炎症刺激肠壁、膀胱壁而出现粪常规、尿常规检查中白细胞，若不重视腹部体检，极易误诊为胃肠道、泌尿道感染。防止误诊体会：①充分认识小儿急性阑尾炎的临床特点，对无明显原因腹痛伴发热、呕吐，腹泻的小儿应警惕急性阑尾炎可能，耐心细致和反复进行腹部检查，必要时应用镇静剂以获得可靠的检查结果;②重视辅助检查，单凭临床表现诊断小儿阑尾炎敏感度低。近年来B超高频探头的广泛应用，使B超在诊断阑尾炎中的价值明显提高。吴伟等报道采用逐步加压超声对1～4岁幼儿急性阑尾炎的检出率100% [1]。本组7例做彩超检查未检出，分析原因：早期阑尾肿胀，增粗不明显;合并腹膜炎、肠梗阻时腹腔胀气影响观察;检查者认识不足，手法不熟练。提高检查者的认识，改进检查手法，多次反复进行B超检查可明显提高检出率;③加强医生的职业责任。目前医患关系紧张，对于不能明确诊断的病例，不愿手术探查，以免误切引起纠纷，以致延误诊断造成严重后果，本组6例手术时已出现阑尾穿孔、膜腹炎。因此，对于难以确诊又不能排除阑尾炎的急腹症可放宽手术指征，以减少严重并发症的发生。 腹型过敏性紫癜误诊：过敏性紫癜是儿童时期最常见的系统性小血管炎之一，皮疹出现后的典型病例诊断不难。但对于以腹痛为首发症状者早期诊断极其困难，误诊率极高 [2]。因腹痛症状重，体征轻，部分病例因胰腺血管炎可有血、尿淀粉酶轻度增高，常被误诊为胃炎或胰腺炎。本组6例于腹痛后4～10天出现皮疹而确诊，B超示少量腹腔积液2例，CT示肠管壁节段性水肿，增厚4例。白顺滟等报道腹型紫癜患者胃镜可见胃肠粘膜充血、水肿、糜烂，以十二指肠降部多见 [3]。因此，对于腹痛症状重、体征轻的学龄儿童，要想到腹型过敏性紫癜可能，注意观察下肢皮疹，作腹部CT、胃镜、反复尿检，有阳性结果，可试用激素诊断性治疗，若腹痛很快缓解可支持诊断，从而做到早诊断，缓解患儿痛苦，避免误诊为急腹症而手术的严重后果。 暴发性心肌炎误诊：轻、中度心肌炎多以乏力、胸闷、头晕为突出症状，而重症心肌炎以心外症状首发，以呕吐、腹痛为首发表现者不少见，考虑与早期充血性心力衰竭致肝肿胀、胃肠瘀血水肿有关，本组2例误诊为急性胃炎，予以补液时出现烦躁、大汗淋漓，立即作心电图，心肌酶谱诊断为暴发性心肌炎。因此对于不明原因的呕吐、腹痛、伴有大汗淋漓、烦躁、手足凉、脉博弱或触不到等情况应予以重视，警惕暴发性心肌炎可能。 肠套叠误诊：原发性肠套叠诊断不困难，阵发性腹痛、血便、腹部包块及B超典型的“同心圆”或“套筒”影而确诊，但在肠炎合并肠套叠时常被忽视而误诊，本组1例发热、腹痛、脓血便，粪常规可见白细胞、红细胞，以细菌性肠炎抗感染3天，仍呕吐，出现腹胀，转外科手术确认为肠套叠。遇到肠炎患儿，腹泻减轻，但呕吐无好转，或出现腹胀时，要考虑到肠套叠，做B超或空气灌肠检查。 糖尿病酮症酸中毒误诊：糠尿病儿童发病率低，基层医院更少见。早期症状不明显，遇感染时突然加重，合并酮症酸中毒，因高血糖、酸中毒、电解质紊乱而出现腹痛、呕吐症状。本组1例在上呼吸道感染后出现呕吐、腹痛，误诊急性胃炎予以输液治疗后加重，常规生化、尿检查发现明显血糖增高，尿糖、尿酮体阳性而确诊。追问病史，近期患儿有口干、多尿症状。误诊原因：对该病缺乏认识，病史询问不详细，忽视常规辅助检查。 淋巴瘤误诊：恶性淋巴瘤侵犯小肠在儿科中占小肠肿瘤首位，常伴有肠系膜淋巴结肿大，表现腹痛、呕吐，本组1例误诊为肠系膜淋巴结炎，抗感染7天未见好转，作腹部CT检查发现多处肿块，转上级医院确诊为非霍奇金淋巴瘤。急性肠系膜淋巴结炎常并发于上呼吸道感染或肠炎时，予禁食，抗感染后好转，若抗感染效差或B超显示淋巴结特别肿大者，应排除淋巴瘤可能。 总之，小儿急性腹痛病因复杂，既可以是腹腔内脏病变，也可以是腹外疾病，既可以是内科疾病，也可以是外科疾患，在分析病情时，既要重视常见病，又要想到少见病，既要掌握疾病的典型表现，又要了解特殊类型。全面考虑、综合分析，作必要的的辅助检查以提供尽可能多的支持诊断的信息，才能减少误诊及漏诊。
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