前言
作为一名在心电图专业工作二十年的我，退休后成为360doc个人图书馆的一员。360doc图书馆就像一知识海洋，每天吸引众多的馆友游览、分享。网上和书馆内已有不少不错的心电图文章供大家学习分享，但大多数这类文章，专业性很强，非专业人员人员不容易看懂。目前，心电图检查在各医院已经普及，是健康体检、心脏及相关疾病检查提供了诊断依据。今年，是心电图应用临床110周年，我编写了这篇面向大众的心电图科普文章，目的是让更多的人了解心电图及一些与心电图相关的医学知识。文章难免有不当之处，望馆友和同行朋友谅解，敬请提出宝贵意见。
（牛景美）
【一】心脏基础知识
一、心脏基本结构 心脏有上下左右四个腔隙（见图Ⅰ—1），位于上方的称为左心房、右心房。位于下方的称为左心室、右心室。从心脏向外射血的血管是动脉，也称出心血管。血液回流到心脏的血管是静脉，也称回心血管。
图Ⅰ—1 心脏切面解剖图
二、心脏循环（图Ⅰ—2）
1、体循环 又称大循环，是血液从心脏的左心室，经主动脉瓣射入主动脉，输送到身体的各部位组织，供给组织细胞氧和营养物质，经毛细血管网，回收二氧化碳和代谢产物入各分支静脉，汇集到上、下腔静脉回到右心房，这就是体循环。
2、肺循环 又称小循环， 经上、下腔静脉回到右心房的血液，经三尖瓣排入右心室。肺循环是将右心室的血液经肺动脉瓣射入肺动脉，在肺脏进行气体交换，排除二氧化碳，吸进新鲜氧气，其后将含氧量高的新鲜血液经肺静脉运回到左心房，这就是肺循环。再其后，左心房血液经二尖瓣到左心室，从左心室经主动脉瓣向外射血既是又开始了下一次的体循环。上面说过，出心血管叫动脉，回心血管叫静脉，肺循环不同于体循环的是：肺动脉中经过的是还未经过气体交换的静脉血，而肺静脉却是刚刚经过气体交换含氧高的动脉血。
图Ⅰ—2 上方是肺循环 下方是体循环 橙色表示动脉 蓝色表示静脉
3、心脏传导 心脏有节律的跳动是由于心脏能有节律的收缩和舒张，通过收缩和舒张，将心房血液排入心室，心室的血液排入相应的动脉。而有节律的收缩、舒张是由心脏传导系统控制着。 正常的心脏传导是从称为窦房结的地方首先发出的（图Ⅰ—3），也称为心脏的一级起搏点，它位于右心房上腔静脉入口处。窦房结内含有自律性起搏细胞，能有规律的发出传导激动。窦房结的激动经前、中、后结间束（位于右房内）到达房室结（房室交接区），其中前结间束的一分支到达左心房的传导束。激动在房室结再经希氏束向下分出左、右束支，远端称为浦肯野氏纤维网。（图Ⅰ—3）
【二】心电图基本知识
一、心电图概念
心脏在机械性收缩之前，心肌细胞首先产生电激动，经过组织传至体表，使不同的身体部位产生不同的电位变化，这些电位变化用心电图机记录下来，就是心电图。
二、心脏起搏点
1、何为窦性心律? 正常心脏起搏点在窦房结，也称一级起搏点。由窦房结发出激动产生心房的除极P波就称为窦性心律。正常窦性心律，P波下传心室产生除极QRS波，同时伴随出现的P-R间期，之后有ST段、T波是心室复极波，最后有一低振幅U波。见图Ⅱ-1（横向1小格1毫米代表时间0.04s, 纵向1小格1毫米代表电压0.1mV，各波段标记如下图）。
图Ⅱ-1正常心电图各波段 （秒用“s”代表）
2、正常心电图应具备以下特点
①正常窦性P波，即左右心房除极时间，不大于0.11s。
② 正常P—R间期，是心房到心室激动传导的时间，0.12～0.20s。
③正常心室除极波或激动波，即QRS波的时间、振幅、形态。
④正常ST段，心室复极的ST段时间和有无异常偏移。
⑤正常T波，T波振幅、形态是否正常，有无低平、倒置等。
⑥心电轴有无异常偏移，可以通过QRS波形态判断。
⑦QT间期在正常范围。
⑧正常U波，T波之后还有一低振幅波，正常情况下U波不能大于1/2的T波。
⑨心律规整，每分钟心率60～100次。
【附心率简单估计方法：心电图上有小格和大格，横向代表时间，1小格=0.04秒，1大格=5小格。P波或QRS波平均间隔3个大格，每分钟心率=100次，平均间隔5个大格，心率=60次/分】
三、何为心脏的二级起搏点 介于心房和心室之间的房室结，就是心脏的二级起搏点(图Ⅰ—3)
正常情况下它属于被动起搏点。连接房室结的上部称房结区，下部称结希区，统称为房室交接区或房室交界区。 正常窦性心律情况下，房室结不发出激动，当窦性频率很慢、窦房阻滞、房室传导阻滞等情况，房室结或房室交接区即可发挥二级起搏点的功能。异常情况下常以较快的频率发出激动，出现加速的交接区逸搏心律。
1、异位心搏或异位心律 除窦房结之外发出的心搏都属于异位搏动，心房、心室、房室交接区发出激动都属于异位搏动。异位心搏连续3次及3次以上称为：根据频率快、慢分别称为心动过速、逸搏心律。以心室逸搏频率最慢。
2、确定交接区（交接性、交界性）心律根据：
①QRS波形态与窦性基本相同。
②QRS波前后无相关P波，若有P波,PR间期<正常，在QRS波后面是倒置的，称为逆行P波。
③房室交接区频率一般45～55次/分，是它的固有频率，过快称为加速的交界性逸搏心律，反之为过缓。
3、交接性早搏（交接性期前收缩） 单次提前出现交接性搏动。（符合2中①②）
4、交接性心动过速 提前连续3次及以上的交接性搏动，称为交接性心动过速。
四、异位房性心律
1、房性心律 即是从心房发出的心脏激动，特点是：
①房性心律的P波形态与窦房结发出的P波形态不同（用 P＇表示）。
②下传心室的P′—R间期也常与窦性不同。
③但是当心房起搏点位置靠近窦房结部位的其P波形态多数与窦性相似，有时不比较就不易分辨。 ④房性心律的频率在50～60次/分，连续3次以上出现，称为房性逸搏心律。过快称加速的房性逸搏心律，反之称过缓的房性逸搏心律。但是当>100次/分就是房性心动过速了。
2、房性早搏（房性期前收缩） ①单次较窦性频率提前出现的的房性P′ 波，就称为房性早搏，多有正常下传QRS波。②P′后QRS波群可正常也可能因出现过早而畸形。如有畸形QRS波则称为房性早搏伴室内差异性传导。③如P′波后无QRS波，称为房性早搏未下传。④在同一导联上，如果P′的形态及配对间期不同，称为多源性房性早搏。
3、房性心动过速 P′ 波连续3次或3次以上，称为房性心动过速。 如果P′ 波的形态及配对间期(P′ 与其前窦性P波的间期)不同，称为多源性房性心动过速。
五、异位室性心律
1、室性心律是从心室中发出的异常搏动， 特点是表现心室激动的QRS波明显宽大畸形，连续3次及3次以上，频率通常每分钟30～40次。室性心律多出现在比较严重心脏病情况下。
2、室性早搏（室性期前收缩） 单次提前出现的宽大畸形的QRS波，之前无相关的P波，之后多有略长代偿间歇称为室性早搏。正常情况可以出现少量室性早搏，24小时<100次。
3、室性心动过速 提前出现的宽大畸形的QRS波连续3次或以上即为室速。
【三】 心电图与临床
1、正常心电图可以排除心脏疾病吗？
记录在心电图纸上的表现为正常的心电图，绝大部分是正常的。但有人平时有心前区不适感觉，而记录的心电图虽然正常，但不能排除心脏方面毛病。可以通过心电图运动试验、心向量图、24小时动态心电图、心脏超声等进一步检查明确诊断。
2 、没有正常心电图结论心电图算异常吗？
个体差异、遗传因素、生活条件、精神因素等等不同，心电图表现情况亦不同，也要分别对待。
(1)如活动后出现窦性心动过速休息后恢复正常，即可为正常；
(2)精神紧张等出现窦性心律不齐属于正常，显著的窦性心律不齐可做屏气试验排除窦房阻滞可能；
(3)窦性心动过缓不低于50次/分，且无症状。不低于50次/分的要进一步检查。
(4)体型肥胖的、有吸烟嗜好的心电图可能有单纯QRS低电压；如果新近出现的QRS低电压要进一步检查。
(5)正常范围内的单纯心电轴左偏、心电轴右偏；
(6)左心室高电压出现在青少年是正常现象，而出现在有高血压的中老年，就是左心室肥大的重要表现；
(7)部分非特异性室内传导阻滞；
(8)非特异性ST-T改变，如早期复极综合征；
(9)部分非特异性的可疑Q波，当发生心肌梗死时，心电图表现：在不应出现异常Q波的导联上而出现Q波，作为诊断心肌梗死的重要依据，故称为坏死Q波。而当发现有可疑这种异常Q波时，心电图往往下可疑Q波的诊断。这其中有的可以归为正常范围，有的需要复查或对照以往心电图对比，更重要的是结合临床表现和病史资料等，当然还靠心电图和临床大夫的诊断水平。
(10)SⅠSⅡS Ⅲ综合征，在青少年单纯Ⅰ～Ⅲ导联出现深S，除外右心室肥大可属于正常变异。肺心病右心室肥大也会出现，应结合临床予以鉴别。
(11)部分非特异性T波改变，可以做心得安试验排除异常。
(12)碎裂QRS波，有的心电图在部分导联QRS呈连续的挫折波，有的不属于异常，有的则有可疑小灶性心肌梗死可能，特别是新近出现的QRS起始q波，需要结合临床观察、复查心电图进行判断。
3、为什么要把心电图作为常规检查？
（1）心电图是诊断疾病和治疗疾病的需要。 大概在二十世纪七、八十年代之前，医疗条件有限。医院检查的三大常规，仅是指临床检验的血常规、尿常规、大便常规。之后随着改革开放，生活水平、医疗水平提高，医院检查的三大常规逐步升级为检验、放射、心电图为基本的常规检查项目。也并不是所有疾病一律做这些检查，至少临床大夫根据病情选择应该做哪项检查，以了解病情程度或排除某些疾病，为及时有效的治疗提供依据。
（2)心电图是发现诊断心脏疾病最基本的检查。不仅有典型心脏症状的需要做心电图检查，某些心脏病早期无典型心脏症状。
①高血压心脏病、冠心病，如肺源性心脏病常常被肺部症状掩盖。
②病毒性心肌炎往往从感冒发烧后引起，根据病情及时检查心电图，可免除隐患。
③人体高空坠落、摔伤也有可能直接或间接的出现心肌挫伤，心电图可有缺血性ST-T改变。
（3）心电图可以发现其他脏器疾病对心脏的直接、间接影响。
①各种原因造成的水电解质紊乱，如感染中毒、胃肠道疾病，肾病、尿毒症等可出现心电图ST-T及U波异常和心律失常发生。
②左侧气胸、胸腔积液等心电图也会出现间接异常改变，进而通过X光明确诊断。
③突发的脑血管疾病常常出现心电图缺血性T波或脑型T波改变。
4、何为放射性疼痛 心绞痛可以发生典型胸部心前区剧痛、闷痛、烧灼感，使人自然想到自己是不是心脏出了毛病。也有不少患者突然感觉左肩部疼痛、后背疼痛、胃口疼痛或烧心，还有突然出现牙痛、嗓子不适作为心绞痛或心肌梗死早期症状的，这就是心脏的放射性疼痛，这种情况最好去正规医院检查诊断。
我见过一位年仅40岁的男性病人，因胃口不舒服2天，到某单位门诊部看病，在那里还给他做了心电图（符合典型的急性广泛前壁心肌梗死），可能是不会看，却告诉他没有事，是胃病，就给他输了2瓶液。下午输液完毕，他感觉症状加重，由家属陪同到我所在医院看病。检查心电图与他带去的心电图心肌梗死图形基本一样，稍休息再复查心电图又出现心律失常，住院当晚，未能挽回他宝贵的生命。
心电图检查做图容易，诊断就不那么简单了。
5、心电图与心向量图的关系 心脏是立体的，心脏除极、复极的心电活动在空间形成立体的心电向量环，投影在三个不同的平面：额面、侧面、横面，既是心向量图。其中额面和横面向量环第2次投影在心电图的导联轴上，就形成常规12导联心电图。心电图和心向量图各有其优越性，心电图检查简便易行，是基本检查，在心律失常检查诊断中是无法替代的。心向量图较心电图优越的方面是：心脏肥大、传导阻滞、预激综合征、心肌梗死方面优越，特别是急性右室梗死、后壁心肌梗死，心电图需要加做导联才能诊断，若经验不足可能遗漏。而心向量图是将QRS、ST、T向量环三个面均展示在面前，只有会看心肌梗死改变一目了然。还有，心向量图是显示各个瞬间及全部的心电活动，可以将心电图伪正常T波与正常T波鉴别开。 但是，由于心向量图检查比心电图略有麻烦，收费不高。在市场经济条件下，各医院都有更先进的有创或无创的心脏检查项目，在一些医院心向量图检查逐渐被淘汰了…… 但是心向量图在某些方面有其独特的检查、诊断意义，懂得了心向量图就能更清楚的了解心电图波形成及变化的缘由，这是任何检查不能替代的。
