指导 李七一
李七一教授是国家中医药管理局全国名老中医学术经验继承工作第四批指导老师、南京中医药大学博士研究生导师、江苏省名中医、国务院特殊津贴专家,在治疗心血管疾病方面经验丰富，医技精湛，笔者有幸侍诊，受益匪浅，现将李教授治疗的4则验案介绍如下，以飨同道。
一、冠心病心绞痛
李某某，女， 82 岁，2007年12月25日初诊，患者胸骨后辣痛1月，曾在上海第六医院查心脏双源CT提示：左前降支狭窄50%。已服用西药抗凝、扩冠、调脂等西药，但症状缓解不明显。刻下：胸膺部辣痛，活动后疼痛明显，伴气短乏力，心慌胸闷，嗳气纳差，脉弱不调，舌黯红，苔薄。辩证为气阴两虚，气滞瘀阻，治以益气养阴，行气活血，通阳宣痹。处方：炙黄精30g，麦冬10g ，玉竹10g，薤白9g，荜茇6g，甘松9g，石菖蒲10g，失笑散包10g，降香9g，当归10g，参三七10g，炒苍白术各12g，茵陈10g。14剂煎服，西药继续使用。药后疼痛减轻，嗳气纳差消失，上方去荜茇、石菖蒲、炒苍白术、茵陈，加瓜蒌皮10g。14剂后日常活动胸痛基本不发作，晚上饱餐后有隐痛，给予冠心平4片3/日善后，随访至今症情平稳。
按：冠心病心绞痛本病在祖国医学中属“真心痛”、“胸痹”范畴，多发于中老年人，李七一教授认为本病多属本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚；标实是血瘀、痰浊、寒凝、气滞，其中又以气阴两虚、气滞痰阻血瘀最为常见，治疗上多标本兼顾，根据大量的文献资料和临床经验，探索总结出中药复方制剂“冠心平”片，由黄精、当归、参三七、瓜萎皮、甘松等药组成，方中黄精补中益气，润心肺，是为君药，谨守“治病求本”之意。当归养血活血，补而不滞，三七活血化瘀通脉，共为臣药。瓜蒌皮宽胸化痰，开痹散结，是为佐药。甘松理气止痛，可治“卒心腹痛满”，是为使药。综观全方，攻补兼施，标本兼顾，补而不滞，攻而不伤正。本案服用经过冠心平加减水药，最后以冠心平善后，取得较好疗效。
二、心脏瓣膜置换术后
张某某,女, 61岁, 2001年6月8日就诊。患者主因风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全伴心功能Ⅳ级, 2000年12月在南京鼓楼医院行心脏联合瓣膜置换术,术后心衰症状消失,一般状况尚可,唯形寒恶风、多汗、易感冒、小腹坠胀,近2月来伴夜尿频频,尿急不畅,小腹隐痛。诊时舌质淡紫,舌尖红,苔薄白苔根黄腻,脉沉细滑。心脏听诊:心率81次/分,律齐,心音较尖锐清脆,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肺(-),腹部未见异常。心电图检查无异常,心脏超声检查示瓣膜活动良好。西医诊断:心脏瓣膜置换术后。中医考虑为手术伤及正气,气阴两亏,营卫失调,兼之肾虚下焦失和,湿热内蕴,关门不利。拟培育气阴,调和营卫,滋肾通关,清利下焦。方用桂枝汤合玉屏风散、通关滋肾丸加减,处方:生黄芪、鸭跖草各30g,炒白术、炒白芍、鹿衔草各15g,炙桂枝3g,炒防风、麦冬、黄柏、知母各10g,五味子6g,肉桂1·5g。服7剂后复诊:诉形寒恶风好转,出汗减少,尿频、尿急好转,尿痛消失,舌苔薄白,脉沉细涩。湿热尽去,宗扶正、调和营卫原则,原方去黄柏、知母、鸭跖草,加丹参、太子参各15g,长期服用。患者长期随诊,目前形寒恶风症状不显,小腹坠胀消失,精神、食欲、睡眠均好,数月内未感冒。
按:心脏瓣膜置换术,常用于治疗风湿性心脏瓣膜病,能从根本上改善血流动力学,但术后常遗留一些不适应症,排除疾病本身及继发症外,有些往往用现代医学知识难于解释,令人棘手。李七一教授认为本病手术伤及正气,气阴两亏,营卫失调,兼之肾虚下焦失和,湿热内蕴,关门不利。中医可辨证属于阴阳失调、营卫不和之症, 予以培育气阴,调和营卫,滋肾通关,清利下焦，治之多效,有例为证。
三、扩张性心肌病心力衰竭
王某某,男,66岁,2008年4月14日初诊。患者因气喘水肿3月住某西医院，心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室68mm，左心功能不全，EF值27.5%。给予标准抗心衰治疗一月后病情未缓解，西医建议看中医。刻下：胸闷气喘，心悸乏力，夜间不能平卧，伴口干纳差，下肢水肿，舌淡紫、少津，苔少，脉细无力。辨证为气阴不足，水淤互阻，治以益气养心，活血利水。处方：生炙黄芪各30g，山萸肉12g，麦冬15g，海藻15g，桂枝9g，生蒲黄（包）10g，当归10g，益母草20g，大腹皮10g，路路通30g。7剂煎服，西药继续使用。药后气喘水肿减轻，14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,后以上方为基本方加减，经7个月的治疗，症情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示：扩张性心肌病，左室56mm， EF值51%。
按: 李七一教授认为心力衰竭现今多偏阴虚，阴亏形成主要有四：一是心力衰竭的原发病多为高血压、冠心病、心肌炎等,并与糖尿病代谢综合征等密切相关，而这些病证的病机以阴虚为多； 二是过用温阳、利尿之品，伤津耗液；三是气虚可以及阴；四是地球变暖，天人相应病，则易化热伤津；以往心力衰竭的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明，应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识，在治疗上采用益气滋阴，活血利水，化痰软坚法，并自拟“心衰Ⅰ号”方，其组成：生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄、路路通等。此例患者李教授用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强活血利水，取得了满意的疗效。
四、心源性晕厥
陈某某,男, 68岁, 2001年3月14日就诊。患者无诱因晕厥6~7次,每次均持续3~5秒,能自行缓解,发时不伴抽搐、口吐白沫,醒则无任何后遗症。就诊时心悸,短气,乏力,腹胀,嗳气,苔白舌淡边有齿痕有裂纹,脉小弦沉取无力。心脏听诊:心率59次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音,肺(-),腹部体检未见异常,双下肢无浮肿。否认高血压、糖尿病、冠心病史。心电图检查示:Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞,Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。西医诊断:病态窦房结综合征;中医诊断:心厥,为心阳不振、气滞血瘀型,乃阴不济阳,阴阳之气不相顺接。治以益气温阳,行气活血。处方:炙黄芪30g,麦冬10g,炙桂枝、陈佛手各6g,炙甘草3g,赤芍、白芍各9g,炒枳壳、广郁金、全当归、醋元胡各15g,制香附10g,羌活30g。服7剂后,二诊:诉未再发作晕厥,精神明显好转,食欲增加,曾自行停服中药,晕厥再度发作。其后常服此方,至今未再发作。
按:心源性晕厥是常见心血管重症,病态窦房结综合征是其主要病因之一,往往需安装起搏器治疗。李七一教授采用益气温阳、行气活血之法,用中药切中病机,故取得良好疗效,提高了生活质量,但要从根本上缓解,仍应择期安装起搏器。
五、病毒性心肌炎
姚某某，女，26岁，2007年01月12日初诊。患者上感史，1月后因心慌住我院心内科，查肌钙蛋白1.0ng/mL，心电图提示广泛ST段下移0.05-0.1mv，心脏彩超示：左心轻度扩大，心包少量积液。诊断为“病毒性心肌炎”。刻下：心慌，胸闷胸痛，汗出恶风，咽痛口干，多喷嚏，便溏日2-3次，夜寐差，脉细弦滑数，舌尖红，边有瘀斑，苔薄腻。辩证心肺气虚，邪毒侵心，治以补益心肺，清解邪毒。处方：炙黄芪30g，炙桂枝9g，炒赤白芍各12g，连翘12g，防风10g，玄参15g，麦冬10g，蝉衣9g，金沸草15g，板蓝根159g，生甘草9g，柏枣仁各12g，紫草10g。14剂后患者心慌胸闷,咽痛口干诸症减轻而未已，复查肌钙蛋白心电图正常，心脏彩超示：未见异常。出院门诊继续服药，1月后遗留夜间胸闷明显，心跳有沉重感，上方去连翘、防风、玄参、蝉衣，加生黄芪30g，生龙牡各30g，百合30g。此后又在上方基础上加减，未外感时黄芪用30-60g白术12g、防风5g，有明显外感症者，除继续用基本方外，再据证加用解表之品；经过半年治疗，平时如常人，仅感冒时有轻度胸闷心慌。
按：现代医学对病毒性心肌炎无切实可行的特异性治疗方法，而中医治疗本病有一定优势。李七一教授认为本病发病机制为正虚邪侵，即肺卫功能失调，心气不足，时邪病毒乘袭，循脉舍心；治疗原则是扶正祛邪，一般以扶正为基础，扶正包括补心气、通心阳、滋心阴、养心血，以补心气为主导，祛邪即托解邪毒。李七一教授据此自拟 “养心托毒”颗粒剂，药物组成：人参、黄芪、甘草、桂枝、赤芍、当归、麦冬、紫草等。方用人参、黄芪、炙甘草补益心气，其中人参大补元气，又可定惊;黄芪擅补胸中大气，能显著改善本病的心悸、胸闷、气短等中气不足之症；炙甘草为补气复脉之主药，用桂枝以加强补气之力，取其温通血脉、通阳化气之用；对于病毒用紫草、生甘草以清解之；因急性病毒性心肌炎患者每夹有显性和隐性的阴(血)虚和血瘀，故用清润补而不腻之麦冬滋阴，养血通脉则用当归、赤芍，当归为血中之气药，补中有行，赤芍柔阴又可定悸，两药合用补血通脉之力较强。全方具有补益心气、滋阴通阳、养血活血、清解邪毒。此类患者又易感外邪，导致病情缠绵难愈，李教授认为对患者应积极预防，杜绝复感，治疗的重点是恰当运用补气药。在未外感时要重用固卫实表的黄芪用量可达30-60g，另可酌加白术9-12g、防风3-5g助之，发作时对有明显外感症者，除继续用基本方外，再据证加用解表之品。本案服用经过养心托毒颗粒剂化裁后水药，根据李教授治疗用药经验，收效明显。
六、心包积液
苏某某,男, 60岁, 2001年10月10日就诊。无诱因自觉胸闷、短气半年,伴乏力、纳差、夜难平卧、头晕,经心脏X片、心脏彩超检查示大量心包积液,曾住院治疗,抽心包积液示漏出液,未找到癌细胞、结核杆菌及狼疮细胞,无胸水、腹水及肢体浮肿,查肝功能正常,白蛋白未见减低,查T3、T4、TSH均在正常范围,曾给以利尿、补充白蛋白、激素、抽心包积液治疗,疗效不满意。诊时舌淡苔白腻,脉沉细。心脏听诊:心率72次分,律齐,心音遥远低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肺(-),腹部无异常,双下肢无浮肿。西医诊断:大量心包积液,原因待查。中医诊断:支饮。病“痰饮者,当以温药和之”、俾“离照当空,则阴霾自散”,拟苓桂术甘汤加味治之,处方:云茯苓30g,炙桂枝、炒白术、水红花子、福泽泻、益母草各15g,炙甘草、熟附片各3g,熟地、鹿角霜各10g,白芥子9g,紫丹参20g。服7剂复诊,一般状况明显好转,食欲好转。效不更方,仍宗此方继服14剂后,夜能平卧,胸闷气短不明显,头晕消失,舌淡苔薄白,脉缓,复查彩超示少量心包积液。宗此方,2日1剂,至今未见心包积液增加。
按:心包积液见于多种心脏及全身疾病,临床在积极寻找其原发病因的同时, 李七一教授认为本病发病机制为不妨按照中医“痰饮”理论治疗,往往能达到事半而功倍的效果。
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