导读：首届国医大师徐景藩教授，数十年来致力于脾胃病证治研究，对溃疡性结肠炎的治疗积累了丰富的经验，根据本病的临床表现，徐老认为其病名介于“泄泻”、“痢疾”之间，诊为“下利”较为实际。“下利”病名始见于《金匮要略》，若病程在3个月以上，又可称为“久利”。兹就其论治经验总结如下。
脾虚为本，病及肝肾，湿热血瘀滞肠中
徐老认为，生理上脾居中焦，与胃相合，为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为下利泄泻。故张景岳谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。若湿邪内蕴，肠腑传导失司，通降不利，气血窒滞，脂膜、血络受损，则便泄带有赤白黏冻，状如“痢疾”。本病病程较长，迁延不愈，久病脾气必虚，所以脾虚是本病的病理基础。脾虚不能运化，水湿内生，脾喜燥恶湿，湿邪困遏中土，二者互相影响，互为因果，以致脾胃日益衰弱，病久迁延难愈。肝属木，主疏泄，喜条达，恶抑郁，有调畅气机的功能。脾属土，其运化、升清需赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志抑郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失职，而致下利。脾为后天之本，肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。若肾阳不足，命火虚衰，则不能温煦脾土，运化失职，引起下利。张景岳谓“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，即令人洞泄不止也”。本病脾虚日久，下利反复发作，导致肾阳亦虚，脾肾两虚，温运失司，则下利日重。因此，徐老指出，脾虚生湿，运化失职为本病的病机关键，而肝木乘脾，脾病及肾又是不可忽视的病理变化。久恙不愈，病机错杂，肝脾肾三脏互相影响，最终导致三脏同病。
溃疡性结肠炎患者由于脾胃虚弱，不能运化水谷，而水湿内生，湿邪久蕴肠腑，每易郁而化热，湿热内蕴，滞于肠中，肠络失和，脂络受损，血败肉腐，内溃成疡，倾脂刮膜，则可出现黏液脓血便，或纯为血便，并伴有口苦、舌红、舌苔黄腻等，为本病的活动期。病理因素有湿、有热，或湿热并重，或热重于湿，或湿重于热。若湿热内伤血络，或湿热阻滞，气机不畅，血行受阻，或“气虚不足以推血，则血必有瘀”，或“久病必瘀”，则瘀滞肠腑，乃致便血腹痛缠绵难愈。徐老认为，本病大便有血，血色初为鲜红，继为暗红，痛位比较固定，病及于血，血热、血瘀也是二大病理因素。
健脾为先，抑肝温肾，清化行瘀相兼施
徐老认为，病理上久利脾必虚，脾虚必有湿，尽管有兼肝气侮中、命门不足等证，然终以脾虚为本，因此，必须以健脾为先，拟有黄芪香参汤、连脂清肠汤等。常用黄芪，为补脾之要药，功擅补气托毒排脓，收敛生肌，对痈疽气虚久溃不敛者尤效，如《珍珠囊》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也……活血生血……五也”。黄芪甘温纯阳、走而不守，扶正并能祛邪，有一举两得之妙；白术、茯苓健脾化湿；山药补而不滞，益肺气而滋脾肾，且可防止化湿药过燥伤阴；焦楂曲健脾消食助运。
溃疡性结肠炎可由脾虚而及肝肾，导致肝脾肾同病。徐老指出，对病久症情复杂，仅从健脾化湿治疗难以建功的久利患者，必须与疏肝温肾兼筹并顾。疏肝使肝木条达，气机调畅也，有助于脾胃功能恢复；温肾使肾阳得充，脾阳得以温煦，则脾运自健，水湿能除，不仅对病及肝肾者有效，即使尚未及于肝肾者，稍稍佐用，也有俾益。如连脂清肠汤中用白芍和营柔肝，与甘草相配，缓急止痛，泻利咸宜；与山药相合，能补益脾肝之阴，防过燥伤阴。防风辛散，可协助白芍、白术以舒肝脾。且由于“风药能胜湿”，防风还有化湿止泻之功。补骨脂辛苦温，入肾经，温肾止泻，李时珍称其能“治肾泻，通命门，暖丹田，敛精神”（《本草纲目》）。
活动期由于肠腑湿热，治疗不宜纯从补脾温肾而不顾标实，必须标本兼顾，寒热并用。如黄芪香参汤中用苦参苦寒，入大肠、小肠、胃、肝、心经，功擅清热燥湿，祛风杀虫，木香苦辛温，入脾、胃、大肠经，功能行气止痛，醒脾开胃，两药合用，取叶天士《临证指南医案》、《种福堂公选良方》香参丸意，清热行气止痢，且黄芪得木香，补而不滞，苦参伍黄芪，寒温并用，消补兼施。而连脂清肠汤中则用黄连苦寒，入心肝胃、大肠经，有泻火燥湿，清热解毒之功。徐老认为，黄连配补骨脂止泻而不敛邪，坚阴而不过温。临证见湿重者加藿香、苍术；热重者加黄芩、败酱草。
溃疡性结肠炎病及于血，血热、血瘀既为二大病理因素，则凉血、行瘀必须贯彻治疗始终。凉血如地榆、侧柏、槐花、牡丹皮等，均为常用之品。仙鹤草亦名泻痢草，既能凉血止血，又擅行瘀补虚，对本病急性期和缓解期均可适量运用。症著时每日30g，症渐回愈时每日15g。紫草凉血行瘀，用常规凉血药效欠著者，加入紫草，常获良效。病情好转后，仍可间断用之，以防复发，利于肠黏膜组织溃疡病变的愈合。大便解而不畅时，可参用桃仁、当归、制大黄。发作症重，腹痛显著者，可在辨证基础上加用红藤、牡丹皮、败酱草，清肠凉血行瘀。另如白槿花、大红鸡冠花炭，治下利便血也有良效。若见舌质紫、腹痛痛位固定，徐老常配加红花、三棱、参三七等化瘀药物。总之，不忘治血，相机参用血药，实乃要法之一。能善于运用血药，有利于控制症状，防止反复发作。而黄芪、白术健脾益气与行瘀活血之品相配，则能使气旺血行，瘀祛络通而不致伤正。
久利伤阴，益养调中，脾阴胃阴当分辨
徐老认为，久利诚然多表现为气、阳不足，但往往累及脾胃之阴亦虚。正如《景岳全书·泄泻》所云：“虚寒之泻，本非火有余，实因水不足”。可见阴阳两虚是本病病机变化的两个方面，未有阳虚而阴不虚，只是程度不同，表现症状先后主次不一。他指出，久利脾阴虚有一定的特点，其一，脾阴虚证的基础是脾气虚。久利脾气必虚，长期不愈，脾津日亏，导致脾阴虚馁。或脾气虚进一步致脾阳虚，由阳虚而发展到阴虚。其二，素体阴分不足之人，久利多伤脾胃之阴。如肺病经久，肺阴亏虚；肝病迁延，肝阴不足；肾阴久虚，精气耗伤；诸脏阴亏，脾胃之阴相继受损，加之久泄，脾（胃）阴更易虚衰。其三，久利脾阴虚多兼胃阴虚。脾合胃，为后天之本，在生理、病理上密切关联，不可分割，原发病位或在脾或在胃，一旦出现阴虚证，一脏一腑，常相继或兼见。
至于久利脾阴虚其证，一般下利不重，便意虽急但量不多，腹中不舒，口干欲饮，食少纳呆，心烦神倦，唇红干裂，肌肤干燥，舌红少苔，甚则红绛光剥，脉细数。对此，千万不可视而不见，置阴伤于不顾，沿习常法，而一味益气温阳。宜养脾阴而振脾阳，俾阴阳逐步达到相对平衡，才是治本之图。
有关滋养脾阴之药，徐老常以淮山药、太子参、扁豆（或扁豆衣）、石莲子等为主，白芍、石榴皮、甘草为辅，神曲、谷芽为佐。观其所用药物，大多兼具补益气阴之功。他认为，脾阴亏虚一般尚兼有脾气不足，治疗上在补脾阴的同时，必须顾及补益脾气，俾补脾阴而不过于滋腻，补气而不过于温燥，脾气健旺，有利于脾阴来复，脾阴滋生，亦有助于脾气转输。淮山药甘平，健脾气，养脾阴，补而不滋，健而不燥，气轻性缓，故列为首选。太子参甘润，补脾气而又生津。扁豆健脾和中，清暑止泻，若腹胀较甚者，可以扁豆衣代之，均须炒用为好。石榴皮味酸而涩，敛阴而治久利，故适用于脾阴亏虚之下利。若胃阴亏虚者，酌加沙参、麦门冬、川石斛、乌梅等药，甘凉为主，配以甘平，佐以酸味，既利于养阴敛液，又能酸甘化阴，有助于阴虚的恢复。若阴虚有郁热者，酌配黄芩、蒲公英、石见穿等，并可加入白及以护膜宁络。鉴于脾胃阴虚者，消运不力，常兼气滞，故宜佐以理气而不耗阴之品，如佛手花、绿梅花、橘皮等。
风药胜湿，化痰治利，肺与大肠相表里
久利脾必虚，脾虚湿自生，脾为湿困，清浊不分，并走肠间则为下利。故健脾化湿为久利的基本治法。由于风药多燥，燥能胜湿，古人取象比类而喻之为“风能胜湿”。《素问·风论》早有“久风入中，则为肠风飧泄”之记述。由于风性善动，肠管蠕动增强，水气在肠腔相搏，产生肠鸣及便泄，此现象即是“风”。所以，徐老主张在健脾药中佐以羌活、防风、秦艽等风药，每可提高疗效。蝉衣与僵蚕均可祛风而抗过敏，猝然发作（或复发）而腹鸣、腹痛、下利有血，肠中有“风”，也可用之。风药多气轻微香而偏燥，不仅能鼓舞振奋脾阳，驱风胜湿，脾之清气得升，浊气得降，三焦通利水湿不易停留。同时，风药能祛肠中之“风”，可使肠管蠕动减慢，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、下利等症。若脾阴不足，肝阴亦虚，祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、炒木瓜等品，润燥相伍，祛湿敛阴，相互兼顾，不致有过燥之弊。
临床上还有一些久利的患者，大便黏液较多，或兼有慢性咳嗽痰喘之候。徐老认为，此乃《医学入门》之“痰泻”。这类患者治疗颇为棘手，往往黏液不除，下利难以缓解。徐老提出了“化痰治利”的观点，即在辨证的基础上，配合化痰法。他认为痰、饮、水、湿本属同源，桔梗、半夏、陈皮、茯苓等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液，或脓液，有利于控制久利，这是徐老对“肺与大肠相表里”的另一种诠释。而《千金要方》黄昏汤用一味合欢皮，治疗肺痈脓已尽时，可以促使肺部病灶的愈合，徐老根据肺与大肠相合，结肠溃疡，将合欢皮用于本病缓解期脓血黏液消失、腹痛不著的患者，可以协同他药止泻而利于溃疡的愈合，颇有异曲同工之妙。真知灼见，临床用之，颇有效验。
中药灌肠，直达病所，结合散剂增疗效
对于溃疡性结肠炎所引起的久利，徐老常采用中药煎剂浓缩液保留灌肠的方法，对于肠道局部炎症、溃疡的愈合有较好的疗效。徐老常用方药以地榆30g、石菖蒲20g、白及10g三药相合，具有清热解毒，凉血止血，收敛生肌之效。脓血便明显者，加黄柏15g、败酱草30g、紫草15g；腹泻次数过频者，加石榴皮20g、秦皮10g；大便干结有血者，加生大黄10g。具体方法：将上述药物浓煎至100-150mL，温度在38-40℃，晚上8时让患者排空大、小便后，取左侧卧位，臀部垫高20cm，用60滴/min速度滴入灌肠液，肛管插入深度不少于15cm，灌肠毕，左侧卧5min后平卧5min，再右侧卧5min，最后平卧，尽可能保留6－8h，每日1次，连续治疗5d，休息2d，再继续灌肠。一般灌肠20-30次即可。如溃疡较大，加入云南白药、三七粉、锡类散或其他药粉适量，务使溶散在药液中，不阻塞管腔。徐老认为药液灌肠有利于直达病所，提高疗效。实为脾胃病治疗方法上的一大补充。
久利一般习用汤剂煎服，如次数较多者，药需浓煎，减少液量。根据久利脾虚生湿的病理特点，在临床上徐老常常配用散剂以增疗效。一般脾虚证患者，处方用山药、党参、白术、茯苓、甘草等药总量约500g，同炒，研极细末，过筛。另嘱病家备米粉1000g，分别贮于干燥瓶罐中，加盖密闭防潮。每次取药粉约30g，米粉约60g，再加白糖适量，加水调匀，边煮边搅拌，煮熟呈糊状服下，每日1－2次。这种剂型的优点是在胃、肠各部易发挥药效，健脾益胃止泻，既提高疗效，又有滋养作用，若以红枣煎汤代水则尤佳。诚如《诸证辨惑》论散剂治泻之比喻，谓“譬如地中有窟之水，用燥土掺之，其水自散”，颇为确切而生动。
来源：摘自《中华中医药杂志》2014年1月第29卷第1期。版权归原作者所有。
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