近年来，以心脑血管疾病、癌症、糖尿病等为主的慢性病呈持续上升趋势，已成为我国城乡居民死亡的主要原因。有研究表明，膳食不合理、缺乏身体活动等不健康生活方式是导致多数慢性病的主要行为危险因素，有效控制这些危险因素可以预防80％的心脏病、卒中、2型糖尿病和超过40％的恶性肿瘤。
2007年，卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国CDC在全国发起了“全民健康生活方式行动”，把第一阶段行动内容确定为“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”(简称“健康一二一”)，并将9月1日作为全民健康生活方式日。2010年9月1日，卫生部颁布的《营养改善工作管理办法》正式实施。根据管理办法，我国营养改善工作将以“平衡膳食、合理营养、适量运动”为中心。笔者梳理了目前国内外膳食、营养与主要慢性病关系的研究证据，旨在为推动“全民健康生活方式行动”和营养改善工作顺利开展提供明确的科学依据。
一、膳食、营养与主要慢性病证据概要
1989年美国国家研究院膳食与健康委员会编著的《膳食与健康：减少慢性病风险的启示》系统收集了膳食成分和食物模式与主要慢性病的科学研究证据，表明不合理膳食是慢性病的重要危险因素，动脉粥样硬化性心血管疾病和高血压与膳食的关系当时已有大量强有力的证据支持。此后，慢性病与膳食的研究证据不断积累，2003年WHO发布了《膳食、营养和慢性疾病预防》。
表1为证据概要(经删改)，列出了膳食因素与肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、癌症等主要慢性病的证据强度。
从表1可见，同一种膳食成分可以影响不同的慢性病，同一种慢性病又可受不同膳食成分的影响，表明通过对单一膳食成分的干预可降低多种慢性病的患病风险，同时还应考虑多种食物成分的组合对慢性病的作用。近年来，包括中国在内的许多发展中国家随着经济发展，居民膳食营养模式发生了转变，膳食更倾向于高能量、高脂肪、高蛋白质、低膳食纤维。因此，从慢性病防控的公共卫生策略考虑，一些膳食因素与主要慢性病的相关证据意义重大。
二、膳食因素与主要慢性病的关系
1.能量、脂肪与主要慢性病
表1的证据表明，大量摄入高能量密度食物可导致肥胖；脂肪的类型与2型糖尿病和心血管疾病有关。能量密度指单位重量膳食提供的能量数。高能量密度食物的特点为高脂肪、高糖、高蛋白、低水分含量。食物中的碳水化合物、脂类和蛋白质为机体能量的主要来源，在体内氧化实际产生能量分别为16.7kJ/g(4 kcal/g)､37.7kJ/g(9 kcal/g)和16.7kJ/g(4 kcal/g)，脂肪的能量系数最高，因此脂肪含量对能量密度的影响最大，食物的脂肪含量越高，能量密度也越高。
对于高能量密度食物、膳食脂肪与体重增长和肥胖的关系，实验室和临床试验研究结果一致，显示高能量密度食物和膳食脂肪摄入越多，体重增长越多，肥胖患病风险越高。人群流行病学研究结果却并不统一，这可能与人群膳食摄人量估计的偏性和同一人群膳食模式的均质性有关。如果保持总能量摄入不变，脂肪供能比高并不会导致肥胖，但是对自由居住的个体来说，高脂膳食往往伴随着更高的能量摄入，因为高脂食物味道可口，容易摄入过多，并且机体对膳食脂肪摄人增加相应增加脂肪氧化作用的能力有限，膳食中的脂肪相对碳水化合物和蛋白质更容易在体内转变为脂肪储存起来。在许多国家，高能量密度食物与低能量密度食物相比，价格更低廉，因此收入越低、受教育程度越低的居民越趋于选择价廉的高能量密度食物，肥胖率也越高。
大量证据证实，膳食脂肪中的饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇可增加心血管疾病患病风险。一项对11个队列研究的综合分析显示，将饱和脂肪酸供能的5％用多不饱和脂肪酸替代，冠心病患病和死亡的风险都可明显下降。另外，如果将反式脂肪酸供能的2％分别用饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸替代，可分别使冠心病患病风险下降17％、21％和24％。证据还显示，膳食脂肪摄入过多可使糖调节受损和2型糖尿病的患病风险增加，是糖尿病的重要危险因素。中国的研究也显示，摄入脂肪的供能比由20％增至25％-30％时，可增加37％的超重肥胖、10％的糖尿病和31％的高胆固醇血症患病风险。
基于摄入过多脂肪可能引起的健康风险，WHO建议膳食中来自脂肪的能量不应超过30％。中国居民膳食指南建议每天烹调油的摄人量不超过25g或30g，尽量少食用动物油。2002年中国居民营养与健康调查显示，我国城市和农村居民脂肪提供的能量比例分别为35％和28％，城市的脂肪供能比已经超过30％的上限。2002年中国居民平均脂肪摄入为76.2g／标准人日(标准人日指18岁从事轻体力劳动的男性，每天能量需要量为2400 kcal，即10041.6 kJ)，食用油的摄入量为41.6g/标准人日。中国居民食用油的实际摄人量已经超过每日推荐量。因此，有必要通过各种措施降低居民每日食用油的摄入量。
2.水果蔬菜、膳食纤维与主要慢性病
表1显示，水果蔬菜和膳食纤维能够降低肥胖、2型糖尿病、心血管疾病的患病风险，水果蔬菜还很可能降低某些癌症的患病风险。
关于水果蔬菜与癌症的证据尚未得到有力的确证。最近发表的对欧洲1O个国家大样本量平均随访8.7年的研究结果显示，水果蔬菜的抗癌作用有限。另外，随访研究显示，增加水果蔬菜的摄入量对降低癌症患病风险的作用不明显，但是可以显著降低心血管疾病的患病风险，其中又以绿叶蔬菜作用突出Ⅲ。大量摄入绿叶蔬菜还可使2型糖尿病的患病风险下降14％。从不或者很少摄入水果和绿叶蔬菜的人，其糖化血红蛋白(HbA1e)水平(与血糖浓度成正比，是反映机体糖代谢的重要指标)更高。此外，英国中年女性队列研究显示，随访期间水果和蔬菜摄入量增长越多的女性，体重增长的风险越低。
水果和蔬菜富含各种维生素、矿物质、植物化学物质以及膳食纤维等有益健康的营养成分。研究显示，大量摄取膳食纤维很可能对降低肥胖、2型糖尿病、心血管疾病的患病风险具有不同程度的保护作用。例如，每天额外摄人7.5g膳食纤维，持续4周体重可下降3kg；每多摄入1g水溶性膳食纤维，膳食总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇分别下降0.028 mmol/L和0.029mmoL/L，甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇则没有明显变化。虽然没有得到一致的证据，但从生理学上考虑，膳食纤维具有增加大便水分与体积，促进肠道蠕动，防止便秘，减少肠道癌的重要作用。
为此，WHO建议每日摄入至少5份水果和蔬菜(相当于400g)，美国心脏协会建议成年人每日摄入膳食纤维25～30g。中国居民膳食指南建议每日摄入蔬菜300～500g，最好深色蔬菜能约占50％，水果200～400g，并注意增加薯类的摄入。中国居民膳食参考摄入量(DRIs)确定膳食纤维适宜摄入量(AI)为30.2g／10041.6kJ(2400kca1)。2002年调查显示，我国居民平均每标准人日蔬菜的摄人量为276.1g，其中深色蔬菜90.7g；水果的摄人量为45标准人日；平均每标准人日总膳食纤维摄入量为18.7g，仅达到AI的61.9％。可见居民水果蔬菜和总膳食纤维的实际摄入量与建议量还有很大差距。
3.盐与高血压
高血压本身是心血管疾病，同时也是冠心病和脑卒中的重要危险因素。许多膳食因素与高血压有关，证据最多的是钠盐与高血压的关系。充分的证据表明，盐的高摄入量是血压升高的重要原因，而限制盐摄入量对健康的益处很大。
血压水平与盐摄入量呈正相关关系，而且有剂量反应关系。一个被引用最多的经典例子是对大猩猩分别喂饲盐0．5g／d和10～15g／d的试验，大猩猩的血压随膳食中盐量的增减而相应升降。
有研究显示，对普通膳食组和富含水果蔬菜和低脂食物的食物模式——控制高血压膳食组(DASH)进行30d低钠膳食干预，均可使其收缩压下降，并且对高血压患者、血压正常对象、黑人和其他种族、女性和男性都有作用。多项Meta分析显示，限制食盐摄入对降低血压的作用，其中一项Meta分析显示，通过4周以上限盐饮食(减少食盐摄人量的50％)，对高血压患者，减少食盐摄入4.6g/d对应收缩压和舒张压分别下降5.06mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)和2.70 mm Hg；对血压正常对象，减少食盐摄入4.4g/d对应收缩压和舒张压分别下降2.03l mm Hg和0.99 mm Hg。中国的数据显示，与每日食盐摄入量<6g者相比，每日食盐摄入量≥18g者患高血压的风险增高27％。
2002年我国居民平均每标准人日食盐摄入量为12g。为预防慢性病，WHO建议摄人食盐＜5g／d(<2g/d钠)，我国膳食指南建议每日食盐摄入量不超过6g。居民食盐实际摄人量远远高于推荐量，因此限制食盐摄人是当前高血压及相关慢性病一级预防的重要手段。
4．膳食模式与慢性病
所谓的膳食模式即人们实际食用的多种食物成分的组合，由于相对单一食物成分更能反映实际膳食摄入状况而越发受到重视。膳食模式也被认为是慢性病的一个重要影响因素。
DASH饮食富含水果蔬菜和低脂食物，能够有效降低血压。此外，有证据显示，以低脂高碳水化合物、低饱和脂肪和高单不饱和脂肪、低精制糖和高纤维为特点的传统地中海膳食模式可减少肥胖，降低心血管疾病的发病率和死亡率。一项Meta分析显示，地中海膳食可使总死亡、心血管病死亡和癌症死亡风险分别下降9％、9％和6％。
还有许多通过健康膳食指数或者因子分析、聚类分析等统计学方法归纳出的膳食模式，其中代表性的有精明膳食模式和西式膳食模式，分别以摄人大量水果蔬菜、豆类、全麦、鱼类、禽类和摄人大量红肉、加工肉制品、精加工谷类、甜点、炸薯条、高脂乳制品为特征。研究显示，精明膳食模式可以降低心血管疾病和糖尿病的患病和死亡风险，而西式膳食模式可增加心血管疾病和糖尿病的患病和死亡风险。
国内外基于科学证据提出了很多膳食建议，指导人们保持健康膳食模式。世界癌症研究基金会提出了l0条癌症预防新建议。中国居民膳食指南也提出了10条合理膳食建议，第一条为食物多样，谷类为主。中国传统的饮食是以植物性食物为主，动物性食物为辅的膳食模式，慢性病的患病风险相对降低。但是这种膳食模式正在发生转变，人们更趋向于消费动物性食物，而且特别趋向于消费畜肉类食品和蛋类食品，而不太倾向于摄人水产、禽肉和奶类动物性食品。在动物性食物消费量增加的同时，植物性食物，特别是谷类和根茎类食物消费量下降。同时，随着经济的发展和社会的进步，居民的身体活动时间和强度都在减少，所有这些都是促进慢性病流行的重要因素，也是当前慢性病防控不容忽视的问题。
三、结语
综上，高能量密度食物、高脂肪、高盐、低水果蔬菜、低膳食纤维的膳食是肥胖、心血管疾病、2型糖尿病等慢性病的重要危险因素，当前我国居民这些不合理膳食行为普遍存在。2005年，卫生部原副部长王陇德呼吁“中国人需要一场膳食革命”，改变不良饮食习惯，恢复健康的膳食结构，把握好每日进食量与消耗的平衡，以抵御慢性病，保持身体健康。在当前我国深化医药卫生体制改革之机，政府出台了一系列促进合理膳食和身体活动的政策措施，但真正做到“吃动两平衡”，需要全体公民的共同行动和坚持不懈的努力。
原作者：李园 施小明 侯培森
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