于 康
肌肉衰减症是指年龄相关的进行性肌肉质量减少、肌肉力量减弱、肌肉耐力及代谢能力降低、肌肉功能减退，并由此导致衰弱、生活质量下降、身体残疾、死亡风险增高等不良结局的疾病。2016年，肌肉衰减症被正式确认为一类肌肉相关性疾病，并纳入ICD-10疾病编码中，其诊断代码为ICD-10-MC，而且在一些国家已被纳入医保。目前，估计全球肌肉衰减症的患病人数已达5000万例，到2050年预计达5亿例，已成为全球范围的重要公共健康问题之一。
肌肉衰减症的最新定义
2018年，欧洲老年肌肉衰减症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）发布了新版EWGSOP2，将肌肉衰减症定义更新为：仅有肌肉力量下降为可疑肌肉衰减症，若同时伴有肌肉质量和力量下降即可诊断为肌肉衰减症。上述两项加上躯体功能表现差就可诊断为严重肌肉衰减症。
EWGSOP2将肌肉力量减少作为诊断肌肉衰减症的核心特征，并应用肌肉质量和力量的检测来进一步确定肌肉衰减症的诊断，将躯体表现作为判断严重程度的标准，旨在提高对肌肉衰减症及其发生风险和不良健康结局的认识；并基于这些认识，促进对肌肉衰减症的早期发现和早期治疗，以预防或延缓肌肉衰减症导致的不良结局及其对医疗系统造成的沉重负担。EWGSOP2特别强调，通过早期有效的干预措施，预防、延迟、治疗甚至逆转肌肉衰减症的可能性越来越大。
肌肉衰减症对健康的影响
肌肉衰减症可导致老年人出现衰弱，显著增加跌倒和骨折的风险，严重影响日常活动能力；肌肉衰减症与心血管系统疾病、呼吸系统疾病、认知功能障碍等相关，可导致行动障碍，并最终导致生活质量下降，丧失独立性或需要长期的护理安置以及死亡。同时，肌肉衰减症显著增加医疗和护理成本。来自欧洲的临床研究显示，入院时患有肌肉衰减症的老年患者较没有肌肉衰减症者住院费用高5倍以上。而对社区人群的大型研究显示，患有肌肉衰减症的老年人，其直接医疗成本是没有肌肉衰减症老年人的2倍以上。
肌肉衰减症的病因及发病机制
肌肉衰减症的主要病因可以分为原发性和继发性两类。
1. 原发性肌肉衰减症：在老龄化过程中，人体成分发生重要变化，一方面表现为肌肉量逐渐减少；另一方面表现为体脂肪和内脏脂肪获得性增加。
2. 继发性肌肉衰减症：包括活动相关（因卧床不动、久坐的生活方式、去适应状态或零重力情况引起），疾病相关（通常伴有终末期脏器功能衰竭，包括心脏、肺脏、肝脏、肾脏和大脑等；炎症性疾病；恶性肿瘤或内分泌疾病）及营养相关（因食物中的能量和/或蛋白质摄入不足、吸收不良、胃肠疾病或使用引起厌食的药物等）等因素。
近年来，肌肉衰减症的炎症基础受到重视。笔者课题组的最新研究，描述了促炎因子和代谢性激素在肌肉衰减症发病过程中的作用。结果提示，人体血清肿瘤坏死因子类弱诱导细胞凋亡因子、肿瘤坏死因子-α和瘦素水平增高，可显著增加肌肉衰减症的风险；而胰岛素生长因子-1、胰岛素和脂联素水平增高，则可降低肌肉衰减症的风险。
肌肉衰减症的临床诊断
主要参考以下指标：（1）相对骨骼肌质量指数（relative skeletal muscle index，RSMI），即四肢骨骼肌的质量与身高平方的比值。当RSMI低于青年对照组2个标准差以上或男性RSMI＜7.26 kg/m2、女性RSMI＜5.45 kg/m2时，即可判定为肌肉衰减症。（2）骨骼肌质量指数，即四肢骨骼肌与体重的比值乘以100。对老年人而言，当其骨骼肌质量指数低于青年对照组1个标准差以上，即可判定为肌肉衰减症。此外，还参考握力、肌肉力量、行走能力及躯体功能进行综合判定。在EWGSOP2指南中，除上述指标外，还增加了全身骨骼肌量、腰部肌肉横断面面积、大腿中部或全身肌肉质量等参数。在功能测试方面，增加了400 m步行等长距离行走测试。
肌肉衰减症的营养干预
营养干预是肌肉衰减症治疗中重要的基础及核心措施，其目的在于减缓或逆转肌肉质量与肌肉功能的下降，减少相关并发症，提高生存质量，改善临床结局，降低医疗费用。
目前的营养干预主要涉及蛋白质、必需氨基酸、维生素D、钙、抗氧化剂及n-3脂肪酸等的补充。
1. 蛋白质：研究显示，蛋白质摄入量增加至每日1.0～1.3 g/kg，有利于维持正氮平衡，抵消蛋白质合成率下降的影响。我国推荐老年人蛋白质每日摄入量应维持在1.0～1.5 g/kg。提倡在必要情况下采用口服营养补充剂进行蛋白质补充。
在蛋白质种类的选择上，乳清蛋白优于酪蛋白、水解酪蛋白和植物蛋白，能更有效地促进老年人肌肉蛋白合成。此外，每日蛋白质摄入量均衡地分配至3餐，较1餐摄入大量蛋白质更能有效促进肌肉蛋白合成。
2. 氨基酸：必需氨基酸可促进肌肉蛋白合成。亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸可为骨骼肌提供能量底物，并刺激胰岛素合成，增强胰岛素敏感性，降低蛋白质降解速度，促进蛋白质合成。
β-羟基-β-甲基丁酸（β-hydroxy-β-methylbutyrate，HMB）是亮氨酸的关键活性代谢产物，在蛋白质合成和裂解中发挥重要作用。随年龄增长，内源性HMB浓度减少，其血浆浓度与四肢肌肉质量和肌肉力量显著相关。有研究显示，在老年人中补充HMB能有效预防肌肉质量的减少和肌肉力量的丢失，并改善躯体表现功能。
3. 维生素D及钙：维生素D对肌肉功能有直接影响，血清25（OH）D水平降低与肌肉质量减少、握力下降、体力活动受限以及衰弱等有关。低维生素D的老年人，其肌肉衰减症的风险是正常维生素D水平者的5倍。
补充维生素D可有效改善肌肉力量与功能状况。对血清25（OH）D浓度＜25 nmol/L的老年人，补充维生素D能改善髋部肌肉力量；但对于>25 nmol/L的老年人，补充维生素D并不能显著改善肌肉力量。
4. n-3多不饱和脂肪酸：n-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA）具有一定抗炎作用。目前认为，很多慢性疾病患者血清炎症因子显著增高，并由此导致活动受限及握力下降。n-3 PUFA具有抗氧化特性，可降低体内炎性水平，从而对肌肉蛋白合成产生促进作用，并可缓解老年人肌肉蛋白合成中的抵抗现象，对提高肌肉力量和改善躯体功能有正向作用。研究显示，在抗阻训练的同时，每日补充n-3 PUFA 2 g，比单纯进行抗阻训练更能增加肌肉力量及改善肌肉功能。
5. 其他：氧化损伤能使老年人功能下降，但补充大剂量抗氧化营养素（维生素C和维生素E等）并不能改善老年人肌肉质量与力量；而硒则与功能状况呈负相关；多酚有重要的抗氧化和抗炎症效果，但对肌肉衰减症的预防和治疗作用尚不明确。绿叶蔬菜（生菜、菠菜、芹菜和甜菜根）等富含抗氧化物的食物，对缓解肌肉衰减症和衰弱的证据不足。富含钾的水果和蔬菜具有抗肌肉分解代谢和凋亡的作用。
《中华医学信息导报》2021年9期第12版
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