瘀血证的诊断
作者／张学文
问诊
（一）问病史
1．外伤史：有明显的跌打损伤或隐性外伤史。《明医指掌·瘀血篇》说：“跌打损伤，或被人打踢，或物相撞，或取闪肭，或奔走努力，或受困屈，或发恼怒，一时不觉，过至半日或一、二、三日而发者有之，十数日或半月、一月而发者有之”。
2．手术史：各种手术，如胸、腹、穿刺、“人流”等多种手术，如不慎，则会伤经损络，气血逆乱，易于造成术后粘连、疼痛、麻木、瘢痕，甚至功能障碍等，均可视为瘀血证。
3．失血史：失血后血液自溢于脉外，蓄久成为败血；或医治出血过用寒凉、收涩之品而致血瘀涩滞于经脉。唐容川谓：“吐衄便漏，其血无不离经，……然既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”。
4．妇科经、带、胎、产史：痛经、闭经、经行不畅或崩漏，血色紫暗有块、产后恶露不净，慢性盆腔炎等均可考虑有瘀血。临床上也可见部分不孕症或滑胎者属瘀血为患的。
5．精神创伤史：强烈的精神刺激，过度的精神紧张，皆可使气机逆乱而致血瘀。如悲则气消、喜则气缓、思则气结、惊则气乱、恐则气下，过甚皆可致血瘀为患。
6．神经、精神病变史：癫、狂、痫、健忘、失眠、肢体活动障碍、感觉异常等，有因瘀血引起的，临证宜仔细辨析。唐容川说：“凡失血家猝得健忘，每有瘀血”、“凡心有瘀血亦令健忘”。王清任认为癫狂一症系由气血凝滞，脑气与脏腑气不接所致。
7．久病顽疾，往往伴有瘀血为患。《临证指南医案》说：“初病在经，久病人络，以经主气，络主血，则可知其治血治气之当然也”。临床如痹证、心胃气痛、肝郁、慢性水肿、哮喘、痰饮、胸痹、厥、心痛，以及一些所谓“怪病”顽疾等皆可能有瘀血参变其病理中。
（二）问寒热、口渴
瘀积不通，郁久化热，故有些发热也是瘀血证的症候特点之一。瘀血发热属于内伤发热，因瘀积部位、病程及耗伤气血阴阳不同情况，而有不同的热型和热感。血瘀初期，由于气血郁滞而致营卫不和，可见恶寒发热；瘀久化热，亦可单发高热；若瘀热耗伤营阴，干血内着，又可出现阴虚内热、低热、潮热。其发热时为全身性，时为局限性，或见轰热、或见往来寒热等。张仲景说：“病者如热状……脉反无热”是为瘀血证的特点。
另外瘀血阻滞，阳气郁遏不达，而表现为严重恶寒者临床也有所见。
瘀血时津不上潮可出现口渴，称为“血渴”。其特点是“渴而不饮”、“渴不多饮”、“但欲漱水而不欲咽”等。
（三）问耳目
瘀血内阻耳窍，则耳聋不能闻音或疼痛。临床上可见于耳聋、轰鸣，或温热病后遗症耳聋等。瘀血内阻目系脉络，则视物昏花甚或暴盲，如西医之脉络膜炎，视网膜中央血管阻塞，急性青光眼，视神经萎缩等病皆有瘀血之可能。
（四）问痛痒
1．问疼痛：中医理论认为“通则不痛，痛则不通”。瘀血内阻，气血不通，就会引起疼痛。故疼痛也是瘀血证的主要的证候特征之一。瘀痛的特点一般为：痛有定处如针刺而拒按。但因瘀积部位、程度和兼挟它邪不同，临床也可表现为钝痛、攻冲痛、游走痛、放射痛、绞痛等。
痛的时间尚无规律，可有持续痛、骤发痛、间歇痛等，但常以午后、晚上为多或加重。痛时或伴有酸、麻、冷、热、胀、困等感觉。
一般因热瘀而痛者喜冷拒按，因寒凝血瘀者又喜温或反而喜按。临床如头痛、偏头痛、肝郁病人的胁肋疼痛、厥心痛病人的心前区绞痛、肝胃气痛病人的胃脘部久痛，以及痹证、痛风、妇女痛经等疾病，均有特定的部位及不同性质的疼痛特点，这些病症都与瘀血有一定的关系。
2．问瘙痒：皮肤极度或持久瘙痒也是瘀血的症状之一。临床所见的如牛皮癣、瘾疹及其它顽癣等皮肤病以及一些老年性瘙痒症和一些过敏性疾患引起的瘙痒其病变机理多和风湿毒邪与瘀血有关。
（五）问胸腹
1．心悸怔忡：瘀阻血脉或败血冲心，心失所养可发生心悸怔忡。王清任说，瘀血所致的心悸怔忡用归脾（汤）安神等方不效，而用活血祛瘀的方药则疗效良好。唐容川亦认识到：“血虚则神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡”。
2．胸腹胁肋疼痛胀满亦是血瘀为患的佐证。《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血”、“妇人少腹满如敦状……，此为水与血俱结在血室也……”。临床如肺胀、胸痹、胁肋痛、症瘕、臌胀等所致胸腹胀痛即有其因在内。
（六）问二便
1．问大便：大便溏腻如漆为瘀血。《证治准绳》谓：“邪热燥结，色末尝不黑，但瘀血则溏而黑粘如漆”。或见大便脓血夹杂，其亦多为湿遏热伏，郁久腐化，伤及血络而成。
2．问小便：小便涩痛淋沥，或见尿血不痛，亦有瘀血为患者。
闻诊
（一）闻咳喘
咳喘伴有胸痛、痰血、面晦唇绀者，应考虑夹有瘀血。《丹溪心法》谓：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。《血证论·咳嗽篇》说：“人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，……须知痰水之壅，由瘀血使然”。
（二）闻语言声音
有瘀阻疼痛者可听到呼痛叫号；心阳不足，气虚血瘀者则声微语低，或昏迷不语，或呓语郑声；瘀阻心窍，神机不灵，则语言错乱，狂呼骂詈，不避亲疏。《医林改错》说：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱……乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接”。
（三）嗅气味
耳疳、鼻渊、疮疡脓汁（涕），或肺痈的咯痰腥臭，或妇女带下秽臭腐恶等，皆可能有瘀血挟杂。
望诊
（一）望神气
神识呆滞，或精神错乱，狂越躁扰，或神识昏迷谵语，皆有瘀血所致者。《伤寒论》载：“太阳病六七日，表证仍在……其人发狂……下血乃愈，所以然者，瘀热在里故也”。《血证论》亦有：“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事”的记载。
（二）望舌质
《金匮要略》云：“病人胸满，唇萎，舌青……为有瘀血”。《巢氏病源》亦云：“夫有瘀血者唇萎舌青”。临床常见舌质青紫，红而不鲜，或黯，或布有紫斑点，舌下脉络粗（曲）张、紫黯，有瘀点、瘀丝等。我们认为舌象是诊断瘀血的最重要指征之一。特别是舌下变化不能忽视，我们曾统计了200例瘀血证患者的舌下变化，发现舌下改变不仅可以作为诊断瘀血证的依据，而且亦可作为观察治疗效果的指标。一般随着病情的改善，舌下脉络粗、曲张、紫黯、瘀点、瘀丝也有所减轻或消失。
（三）望毛发
发为血之余。发得血而生，失血则枯。血瘀者常可见毛发无泽，枯黄憔悴，甚或毛发脱落。《医林改错》云：“伤寒瘟病后，头发脱落……皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀”。
（四）望面色
瘀血内阻，气血不能上荣于面，日久可见面色晦暗或紫黑。《难经·二十四难》谓：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流则色泽去，故面色黑如黧，此血先死”。临床可见于症瘕积聚、臌胀等患者的病程中。《医林改错》记载“紫印脸”、“脸如打伤血印，色紫成片，或满脸皆紫，皆瘀血所致”。《血证论》认为“面色萎黄，有蟹爪纹路”是为瘀血。有些色素沉着患者，久治不愈，在辨证施治的基础上，略佐活血化瘀之品，效果更佳。
（五）望眼目
血瘀者可见白眼及眼胞皮内膜红赤，或有瘀斑瘀点，或见微细脉络粗、曲张；或白眼混浊，或发黄疸；或黑睛外周围苍黑环；或见云翳，或见内障。另外，眼眶青黑亦有因为瘀血为患者。
（六）望耳轮
瘀血内阻，血不上荣于耳，则见耳轮焦枯色黑；或在耳轮脏腑相应部位出现小结节、丘疹，或见网状微血管怒张呈蟹爪纹或呈环状皱壁；或见耳垂折痕等变化。
（七）望鼻部
临床所见鼻头色青，酒糟鼻，鼻流脓涕，鼻塞不利（主指西医所称的鼻粘膜充血、鼻甲肥大、鼻息肉），鼻衄以及久治无效的鼻渊（脑漏）等可视作诊断佐证。
（八）望口唇
口唇青紫（多见于心肺病患者），唇部黑斑，或现萎缩（多见于肠胃病患者等），亦可作为诊断的重要参考。
（九）望皮肤
常见有皮肤色素沉着，静脉曲张或怒张，皮肤甲错，红纹血缕如蟹爪，斑疹瘀血体征。皮肤发黄（或黄疸）亦是瘀血佐证之一。《诸病源候论》说：“血瘀在内则时时体热面黄”。《临证指南医案》亦说：“久痛必入络，气血不行，发黄，非疸也”。周学海进一步认为：“黄之为色，血与水和杂而然也”。所以即使对温热发黄或阴黄，他也主张应用活血化瘀药。他说：“总须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类，为其已坏之血不能复还原质，必须化之，而后得无碍于新血之流行也”。这个观点临床很有参考和实用价值。
另外，外伤后的局部青紫肿痛，或疖痈红肿热痛，或见丹毒流火皮肤焮红漫肿，或疔疮走黄、“红丝疔”等，皆为瘀血或瘀热挟毒佐证。
（十）望爪甲
肝藏血，主筋，爪为筋之余。瘀血内阻，可见爪甲青紫，日久可见爪甲枯黑。甚或脱落，气滞血瘀者亦可见指趾末端肥大，或见甲翻（匙状甲）干裂疼痛等变化。
（十一）望出血及排泄物
1．望出血：血色暗红、紫黑或夹血块为瘀血指征。唐容川更认为：“凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以祛瘀为先”。
2．望排泄物：咳喘痰血夹杂，或痰如米粥，或咯脓痰，或鼻流脓涕，耳流腐臭浊脓；或疮疡脓汁稠秽，或妇女带下、产后恶露色深浊稠而臭；或见大便脓血夹杂，小便淋血，皆可作为诊断佐证。
切诊
（一）切脉
《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也”。血液瘀滞不畅，则脉象表现异常，又由于瘀滞部位、程度及兼邪情况不同，临床常见沉、弦、涩、结、代、细等脉象。《金匮要略》记载为“脉象大来迟”，而《脉诀》记载为“瘀血内蓄，却宜牢大，沉小涩微，反成其害”。这些都可作为临证时参考。
（二）切肌肤
主要切诊症积包块。王清任说：“无论何处皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。证之临床，症积包块多为血瘀为患，亦可兼挟痰、湿、虫、食、气滞等它邪，互相交阻逐渐形成症积、包块、肿瘤，按之有形，或推之可动，或盘牢不移。临床如西医之肝脾肿大，以及胸腹腔占位性病变（卵巢肿瘤、子宫肌瘤），慢性盆腔炎的炎性包块，宫外孕，以及甲状腺肿大，乳腺增生，各种赘生物（疣、痣等），均与血瘀有关。
（三）触按血海穴也有助于瘀血的诊断
血海乃足太阴脾经腧穴，在髌骨内上缘二寸处。临床用手指触按血海穴，如有酸、麻、胀、痛等感觉，应考虑有瘀血的可能，对瘀血证的诊断有一定的临床意义。
综上所述，可见瘀血引起的病变是多样复杂的，但只要全面搜集病史，认真进行检查，综合分析归纳，是可以对瘀血证作出正确诊断的。诊断时必须注意四诊合参，明辨虚实寒热，以及兼挟它邪的性质、多少，以便为辨证立法施治提供正确的依据。但又不必条条悉具瘀血证的诸样表现，只要在所见的病症中具有瘀血病变的某一典型特征，都应当考虑是否有血行障碍、瘀血内停或干血内着的可能，尤其是对久病顽疾而瘀血征象不太显著，屡经它法治疗而未效者，应考虑到兼挟瘀血的可能。但我们认为舌象变化是作为诊断的最重要依据之一。
联系客服
