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一文助你深入理解胃手术后门静脉-肠系膜静脉血栓形成

门静脉-肠系膜静脉血栓形成(PMVT)是腹腔手术术后很罕见但却存在潜在致死风险的并发症。PMVT 临床上可表现为非特异性腹痛、恶性、呕吐、腹泻、发热、胃肠道出血,甚至是肠梗死等临床表现,但也可无临床症状。


肝脏移植、脾切除、门体分流术和胃手术(包括减重手术)等术后都可出现 PMVT。其中,胃切除手术术后产生 PMVT 风险相对较高,主要与魏尓啸(Virchow)血栓形成三要素有关:


  • 1. 血液淤滞:腹腔镜手术术中气腹可能会引起肝门-肠系膜血管的压力增加,血流淤滞,这与手术时间过长和肥胖因素有相关性;

  • 2. 静脉壁损伤:胃癌手术需行根治性淋巴结清扫,从而导致胃周血管管壁受损;

  • 3. 血液高凝状态:晚期胃癌、深静脉血栓(DVT)病史和遗传性的凝血功能障碍都会使患者处于高凝状态。


然而,我们对胃手术术后 PMVT 的发生率和临床病程却了解甚少。


因此,来自韩国的 Ji-Won Han 教授等回顾分析了 2007 年 1 月至 2012 年 12 月期间在首尔国立大学医院行胃手术患者(n = 4611)的病历资料,旨在分析胃手术后 PMVT 的发生率、临床表现、危险因素和治疗选择。该研究的结果近期发表在 Gastric Cancer 杂志上。


PMVT 诊断标准是:胃手术后 1 年内,CT 或超声检查发现门静脉(PV)和肠系膜上静脉(SMV)血栓形成,伴或不伴脾静脉(SV)血栓形成。


PMVT 和非 PMVT 组患者进行比较的临床病理特征分析的因素包括年龄、性别、体重指数(BMI),胃疾病的诊断和分期、基础疾病、手术方式(腹腔镜还是开腹手术)、手术时间、手术范围、腹腔并发症相应的 Clavien-Dindo 分级评分。


该研究结果显示:


  • 胃手术术后 PMVT 的总发生率为 0.67%(31/4611),大部分(54.84%)都在术后 1 月之内发现;

  • 该研究的 PMVT 病例都没有并发深静脉血栓(DVT);

  • 统计学分析结果表明,肿瘤分期较晚、合并脾切除、合并其他恶性肿瘤和腹腔合并症都是 PMVT 的独立危险因素;

  • 但 PMVT 的发生年龄(p = 0.671)和性别(p = 0.855)、手术方式(腹腔镜手术 vs 开腹手术)[注]、肥胖、预防性抗凝治疗、合并 DVT 等因素并无相关性。

    [注:该研究中,只有术前诊断早期胃癌(EGC)才行腹腔镜手术,EGC 患者(n = 2608)行腹腔镜手术治疗和开腹手术治疗的 PMVT 发生率并无统计学差异 [(0.25%(3/1190)vs 0.35%(5/1418)]。


非胃癌的胃手术只有 2 例术后确诊为 PMVT,1 例是胃溃疡行胃切除,另外 1 例是其他恶性肿瘤而联合胃切除。2 例都合并肝细胞癌,并且都行开腹手术。


31 例 PMVT 患者都至少有 1 条肝门-肠系膜血管发现血栓(图 1)。最常见的类型是单支门静脉肝外分支血管血栓形成(n = 13,41.94%)和合并主干、右干、左干血栓形成(n = 13,41.94%);



图 1 不同 PMVT 类型。a. 门静脉肝外分支血管血栓形成(41.94%)。b. 合并门静脉主干、右干、左干血栓形成(41.9%);c. 肠系膜上静脉近端血栓(6.45%)形成。d. 合并门静脉右前叶支、右后叶支、左干血栓形成(3.23%);e. 合并门静脉右干、肠系膜上静脉、脾静脉血栓形成(3.23%);f. 合并门静脉肝外分支血管和脾静脉血栓形成(3.23%)。箭头所示为血栓


31 例 PMVT 患者中,17 例(54.84%)无临床症状,11 例有发热(n = 7)、腹痛(n = 2)、引流液颜色改变(n = 1)、神志改变(n = 1)等临床表现,但是这些症状体征是否与 PMVT 相关,并不明确。


31 例 PMVT 患者中,24 例没有进行相关治疗,其中 7 例因为发现门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉癌栓而排除,最终纳入非治疗组有 17 例(非治疗组),而 7 例(治疗组)在发现 PMVT 后进行抗凝(n = 6)或抗血小板(n = 1)治疗。


经过为期 1 年的随访,发现非治疗组有 14 例在无治疗干预的情况下血栓溶解好转,治疗组有 6 例血栓溶解好转,即治疗组和非治疗组组的血栓溶解好转率并没有统计学差异 [85.7(6/7):82.3(14/17)]。大部分非治疗组 PMVT 患者也都能自发性溶栓。因此,对于胃手术术后 PMVT 患者,需要慎重考虑抗凝治疗的潜在风险与获益。


虽然在这个回顾性研究中,治疗组和观察组的 PMVT 临床病程并无统计学差异,但是胃手术术后无症状 PMVT 的抗凝治疗疗效仍需要大宗病例的前瞻性临床研究进一步证实。


编辑 | 李晴

投稿及合作 | peixuncheng@163.com

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