四神煎膝痹
1.膝痹概述膝痹以膝关节变形、 肿大疼痛， 肌肉枯细， 下肢形如鹤膝之状为特征。故又名 “鹤膝风” 、“膝游风” 、“膝眼毒” 、“膝疡” 等， 统属 “中医风湿病” 范畴。早在《灵枢 · 经脉》 就有 “膝髌肿痛” 的描述，《证治准绳》 、《景岳全书》 、《医宗金鉴》 、《疡科心得集》 等对此症皆有论述， 近代专门论及的较少， 大多附于历节、 痛风而述。膝痹具有 “虚、 邪、 瘀”的特点， 即正气不足三阴亏损、 风寒湿 （热） 外邪侵袭和气血痰瘀痹阻为其三大基本病机。膝痹相当于西医的类风湿关节炎、 骨关节炎、 痛风、 骨结核、 化脓性关节炎、 骨膜炎以及其他以关节肿大、 积水、 变形为特征的关节疾病， 本文膝痹主要针对其中非化脓性的 “风湿类疾病” 而述。2.四神煎方解四神煎首载于清 《验方新编 · 腿部门》 ， 原文云:“病在筋则伸不能屈， 在骨则移动多限， 久则日粗日肿， 大腿日细， 痛而无脓， 颜色不变， 成败症矣宜早治之。立方四神煎:生黄芪半斤， 远志肉、 牛膝各三两，石斛四两， 用水十碗煎二碗而入金银花二两， 煎一碗， 一气服之， 服后觉两腿如火之热， 即盖暖被， 汗出如雨， 待汗散后缓缓去被忌风， 一服病去大半， 再服除根， 不论近久皆效” 。近代名医岳美中对此方治疗鹤膝风大为推崇。广安门医院冯兴华教授等曾对该方治疗类风湿关节炎进行专门研究。四神煎君药黄芪， 温微甘， 功效有四： 重用以补气， 上达脑络， 下通四肢； 益气固表， 通利营卫， 防止风邪入侵， 正所谓 “邪之所凑， 其气必虚， 正气存内，邪不可干” ； 防止银花透发伤正； 气能生血， 若配合少量活血药， 则有益气补血、 行血利痹之功效。《万病回春》 之蠲痹汤，《校注妇人良方》 之三痹汤，《医林改错》 之补阳还五汤，《辨证录》 之蒸膝汤， 黄芪用量皆较大 （可达八两） 。大意可如 《辨证录》 云：“此方补气未免太峻， 然气不旺不能周遍全身， 虽用利湿健膝之药， 终不能透入邪所犯之处， 而祛出之也。 ” 四神煎用大剂量黄芪， 一般没有毒副作用， 有个别报道超量黄芪致高血压、 失眠， 稍加注意即可。臣以石斛， 味甘淡微寒，《神农本草经》 云: “主伤中， 除痹， 下气” ， 常用于养胃， 本品亦为除痹之良药， 用于久痹虚羸或阴伤之证尤佳。《太平圣惠方》 中有不少以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂， 如石斛浸酒方、 石斛丸、 巴戟天汤， 正如《神农本草经读》 云：“痹者， 脾病也， 风寒湿三气， 而脾先受之， 石斛甘能补脾， 故能除痹” 。牛膝味苦酸性平， 走下焦入肝肾， 可引血下行除痹， 有引经之功效， 与黄芪为伍， 相得益彰。远志辛温， 医者常用于化痰开窍， 然明清古籍， 每多施用于疡科。金银花清热解毒、 疏散风热，《本草备要》 云: “专主风湿内结为热， 毒结血凝， 服此毒气顿解” ， 若改用银花藤， 则清热通络之力更大。三药共为佐使。药理研究表明， 四神煎具有减轻滑膜水肿， 抑制滑膜细胞分泌， 增强细胞因子抗炎活性的作用， 并能减轻局部炎症， 改善关节肿胀等症状。黄芪、 石斛、 牛膝、 金银花及远志均有调节机体免疫功能等功效， 四神煎正是通过多环节、 多靶点发挥作用， 参与免疫调节、 抗炎镇痛。黄芪对免疫功能的调节可呈双向性， 较小剂量时引起免疫增强反应， 当黄芪用量过大时反而起免疫抑制作用。该方重用黄芪，对体液免疫亢进起到抑制作用， 从而利于关节炎症的减轻或消除。3.临证经验①量大效宏 煎服得当原书所载四神煎药物剂量之大， 实属罕见。王清任补阳还五汤用黄芪四两 （120g） ， 可谓重矣， 该方由民间之有效验方流传而来， 确有 “重剂起沉疴” 之道理。此方黄芪用量最为关键， 临床常用60～120g， 认为大剂量可有免疫抑制作用， 亦有“补可祛实” 之思想。远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐等不适， 故常取其法而不用其药， 以半夏、 南星、 青风藤等代以祛风湿化痰浊。影响方药发挥疗效的因素， 不局限于病种、 病机、 剂量等， 煎服方法亦不容忽视， 其方煎法亦有特点： 用水10碗， 最终煎至1碗顿服， 当属久煎浓煎， 如此则药效尽出而毒气大减。顿服则药效集中， 易见速效。为简化煎服法， 金银花可以同煎， 不必后下。需注意 “服后觉两腿如火之热， 盖暖被， 汗出如雨” ，或有疑曰， 汗出如雨， 岂不伤阳？陈士铎在 《辨证录 ·鹤膝风》 中解释道：“用黄芪补气以出汗， 乃发邪汗而非损正汗也， 非但不会亡阳， 且反能益阳也。 ” 再 “待汗散后缓缓去被忌风” ， 因发汗之后， 腠理疏松， 若不忌风， 则风邪容易入侵， 再次发病。②知常达变 专方专药膝痹， 乃至大多数风湿痹病， 都有 “虚、 邪、 瘀” 三大特点。本虚贯穿始终， 急性发作时， 以邪为主， 治宜祛风化湿， 散寒除痹 （或清热通络） ， 兼以扶正； 慢性缓解期， 以瘀为主， 治宜活血化瘀， 祛痰通络， 兼以补虚。在临床实际工作中， 专方治专病的便于掌握， 疗效可靠， 优势突出。治疗膝痹， 需从多环节、 多靶点入手选药组方， 四神煎针对膝痹基本病机， 体现了中医治疗痹病的祛邪、 扶正和通痹三大基本治法， 具有益气养阴、 清热除湿、 补肾祛瘀、 化痰通络之功效， 切中病机。临床实际用法用量： 生黄芪60~120g， 牛膝、 金银花各30g， 川石斛24g， 特优二级石斛12g， 制半夏30g， 制南星20g。此方治疗膝痹， 比如类风湿、 骨关节炎、 痛风等以膝部肿痛明显者为佳。加减： 痹久瘀甚， 关节肿胀变形， 屈伸受限， 加蕲蛇、蜈蚣、 全蝎、 蜂房等虫类药搜剔窜透之性化瘀去浊；疼痛明显者， 予西药消炎止痛， 或酌加乳香、 没药； 疼痛伴肿胀者， 则治以发挥创新之仲景利尿除痹法， 不必拘泥于舌脉， 有是症， 便用是药。同时，风湿免疫病不同于一般内科杂病， 几无随治随效之可能， 大多需要长期的西药常规方案联合治疗， 中药复方药味庞杂、 性味不一， 皆易损伤脾胃， 需时时兼顾， 常用太子参、 白术、 焦三仙、 云母粉等健脾益胃护肠之品， 或配予西药护胃。以期表里并治， 寒热互调， 补虚泻实， 气血同调， 标本兼顾， 上中下皆疗， 扶正不忘驱邪， 驱邪不忘扶正， 通过对机体的整体调节使人体内环境达到阴阳平衡， 自身免疫重建， 从而起到抗炎、 消肿、 止痛， 调节细胞免疫与体液免疫的作用， 收效满意。患者， 女， 58岁， 农民， 2009年11月20日初诊。主诉反复多关节肿痛10余年， 曾服西药消炎止痛效果不理想， 1月前病情加重。患者诉因病痛折磨， 纳差寐劣， 刻诊： 多个近端指间关节肿痛， 双腕、 双膝关节红肿热痛， 舌黯少津， 苔略黄腻， 脉滑数。实验室检查： RF （+） ， CCP （+） ，ESR、CRP明显升高， 肝功能轻度异常。中医诊断： 风湿病——膝痹； 西医诊断： 类风湿关节炎。拟方： 生黄芪100g， 怀牛膝30g， 特优二级石斛12g， 川石斛24g， 制半夏、 制南星各20g， 金银花30g， 川芎、 红花、 桃仁各10g， 赤芍 15g， 露蜂房、 全蝎各 10g， 蜈蚣 4 条， 青风藤、 海风藤各30g， 焦三仙、 乳香、 没药各10g， 泽泻、 茯苓皮、 葫芦壳、 地骷髅各20g。7帖， 日服1剂， 嘱温服后盖被发汗， 汗后避风。患者农民， 病程较长， 急性发作则尚不久， 考虑可能有激素服用史， 肝功能异常， 经济状况较差， 故暂未予西药。初诊急则治其标， 试以重剂起沉疴， 与近年来西医主张早期足剂量达标治疗异曲同工。7天后患者复诊， 自诉药后关节肿痛 明显缓解， 纳寐同前。药既得效， 宜守方继进， 故复诊缓和用药， 所谓 “衰其大半而止” ， 考虑患者经济状况， 予去特优二级石斛以及后6味药，2个月后肿痛基本消失， 纳寐转佳。 |
