胰岛素使用中的１５个细节（1）

与口服降糖药相比，胰岛素的降糖效果肯定而持久，不存在口服降糖药经常出现的药物失效问题，对肝肾没有毒副作用，更重要的是有利于保护和改善患者的胰岛功能。早期应用胰岛素已成为当今糖尿病治疗的一大趋势，越来越多的2型糖尿病患者主动接受胰岛素治疗。但是，胰岛素的使用也存在许多关乎治疗成败的细节问题，对此，接受胰岛素治疗的糖尿病患者不可不知。 
　　 
　　细节1：哪些人该用胰岛素替代口服降糖药？ 
　　除了1型糖尿病以外，2型糖尿病病人出现下述情况时也应采用胰岛素治疗：1.口服降糖药失效（包括原发性失效和继发性失效）。2.并发肝肾功能不全。3.妊娠糖尿病或糖尿病患者妊娠。4.明显消瘦。5.出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症。6.处于应激状态（如严重创伤、大手术、重症感染等）。新近的研究证实，对于血糖较高的初诊糖尿病患者，一经确诊即可给予短期（两周左右）胰岛素强化治疗，可使患者的胰岛功能得到有效恢复，有可能不再需要口服降糖药，仅凭饮食治疗等便可使血糖控制在正常范围。 
　　 
　　细节2：由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案 
　　由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定，同时，还要考虑到病人对治疗的依从性。基本治疗方案有三种。 
　　第一种方案：三餐前注射短效胰岛素。此方案适用于糖尿病早期，此期病人基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足（即胰岛贮备功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。 
　　第二种方案：口服降糖药与胰岛素，即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。 
　　第三种方案：胰岛素替代治疗，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：分别于早、晚餐前注射预混胰岛素，也可以在三餐前注射短效胰岛素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿病人。 
　　细节3：如何确定胰岛素治疗的初始剂量 
　　确定胰岛素初始剂量的方法有多种，列举如下： 
　　1.采取联合治疗方案的患者，睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每公斤体重0.1～0.2单位来计算。 
　　2.采用替代治疗方案的患者，其胰岛素起始量的估算有多种方法： 
　　①按体重估算：2型糖尿病病人可以按0.2～0.8单位/千克体重（平均0.4）计算出全天胰岛素总量，再按早＞晚＞中的分配原则分别于三餐前皮下注射。 
　　②根据血糖值计算胰岛素用量：全天胰岛素总量＝0.003×〔血糖（毫克/分升）－100〕×体重（千克） 
　　③按尿糖的“＋”来决定胰岛素的使用剂量，一般尿糖一个“＋”，一次注射3～4单位胰岛素。 
　　④根据口服降糖药的量来估算，一般以磺脲类降糖药（如优降糖）为标准，一片药相当于5个单位胰岛素，假如病人一天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30单位左右。

细节4：胰岛素治疗剂量的调整 
　　一般说来，初用胰岛素，均应从小剂量开始（初始量最多不超过30单位/天），然后参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨3点的血糖水平，每隔3～5天调整一次，每日调整幅度为2～8单位，直至使血糖达到满意控制。切忌调整速度过快或幅度过大，以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。 
　　细节5：不同剂型胰岛素的作用特点 
　　临床上根据药物起效的快慢、作用时间的长短不同，将胰岛素分为短效、中效、长效制剂。短效胰岛素皮下注射后半小时起效，作用高峰出现在注射后1～3小时，作用持续时间为5～7小时，主要用于控制进餐后的高血糖；中效胰岛素皮下注射后1.5小时起效，作用高峰出现在注射后6～10小时，作用持续时间为18～24小时，主要用于补充基础胰岛素，控制空腹状态下的基础血糖；长效胰岛素皮下注射后3～4小时起效，作用高峰出现在注射后10～16小时，作用持续时间为28～36小时，也是主要用来补充基础胰岛素，临床上通常是将长效胰岛素按一定比例与短效胰岛素混合后使用。预混胰岛素是由不同比例的短效胰岛素和中效胰岛素混合而成，皮下注射后半小时起效，作用高峰出现在2～8小时，作用维持达24小时，可用于控制空腹及餐后血糖。新近面世的超短效人胰岛素类似物，皮下注射后1刻钟左右起效，作用高峰出现在30～60分钟，药效持续时间3～4小时，可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射，既能有效控制餐后血糖，又很少发生低血糖。 
　　需要注意的是，中效胰岛素、长效胰岛素及长效胰岛素类似物均不能用于静脉注射，不能用于糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒昏迷）的抢救。 
　　细节6：胰岛素与胰岛素类似物有何区别？ 
　　胰岛素类似物是指化学结构与胰岛素略有不同，但能与胰岛素受体相结合而发挥降糖作用的人工合成的蛋白质激素。与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物起效更快（15分钟起效），作用高峰出现在注射后1～3小时，作用维持4小时左右，能较好地仿真进餐后生理性胰岛素分泌，对餐后高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由于可在餐前即刻注射，而不像短效胰岛素那样需要提前半小时注射，因此病人治疗的依从性较好。长效胰岛素类似物主要用于补充基础胰岛素，与目前临床应用的中、长效胰岛素相比，药效更加平稳，无明显的作用高峰，低血糖风险更小，每日一次皮下注射即可提供24小时的基础胰岛素分泌。 
　　细节7：人胰岛素与动物胰岛素有何不同？ 
　　根据种属来源不同，可分为基因合成的人胰岛素和动物胰岛素。由于动物胰岛素在化学结构上与人胰岛素不完全相同，因此，存在一定的免疫原性，部分病人注射后可能出现皮肤过敏，另外，动物胰岛素的效果比人胰岛素低，当由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量须相应减少15％～20％。 
　　细节8：如何识别胰岛素瓶上的标识？ 
　　市售胰岛素有多种剂型和规格，使用前务必要分清。常见的标识有：RI（简写R）代表短效胰岛素；NPH（简写N）代表中效胰岛素；PZI代表长效胰岛素；30R（或70/30）表示由30％短效胰岛素和70％中效胰岛素的预混胰岛素，50R（或50/50）表示由50％短效胰岛素和50％中效胰岛素的预混胰岛素。U-40表示胰岛素的浓度是40U/ml；U-100表示胰岛素的浓度是100U/ml。