腹股沟疝术后慢性疼痛评估和处理

作者：李英儒 江志鹏 陈双

来源：中华疝和腹壁外科杂志（电子版）

慢性疼痛是腹股沟疝修补术后的一种并发症，可以表现为严重影响着患者的生活质量，也可能成为引起医患冲突的诱因。因此，需要认真的对待和处理。

其实，站的高一点来看，伤与痛是人类一辈子都要经历的事，如果没有疼痛世界会怎样？从哲学层面来讲，痛苦是一种智慧；从法律上讲痛苦是一种回报，从宗教上来讲，痛苦是一种救赎；从医学上讲，痛苦是则是伤病的预告。可以设想，阑尾炎如果没有腹痛是很可怕的一件事。

腹股沟疝术后慢性疼痛表现为三大症状: 躯体痛、神经痛和内脏痛。

躯体痛 是最常见的慢性疼痛类型, 常位于腹股沟韧带至耻骨结节区域, 表现为活动时或压迫腹壁时疼痛。由于耻骨结节骨膜富含神经纤维, 敏感性极强, 在固定网片时损伤耻骨结节骨膜可产生局部疼痛。

神经痛 常见于损伤髂腹股沟神经或生殖股神经所引起。疼痛通常位于受损神经支配的区域, 表现为锐性、触电样痛。手术中部分或全部剥离切断神经, 牵扯、挫伤、压迫、缝扎神经都可以导致神经痛。其次, 邻近的肉芽肿组织炎性增生过程中刺激压迫也可致神经痛。

内脏痛 主要表现为射精痛。可能是由于躯体骶神经或交感神经受损, 输精管平滑肌功能紊乱所致。组织瘢痕化输精管狭窄或精索扭转也可能是导致射精痛的另一原因。除上述原因外, 有文献的报道, 网塞过大, 切口内血肿形成及精索受压或血管损伤都可能导致慢性疼痛。

影响疝修补术后疼痛的因素很多, 通常分为两类: 患者因素和手术因素。

年轻, 肥胖, 术前有疼痛史, 有稳定职业, 有健康医疗保险的患者术后容易出现慢性疼痛。一项回归分析发现, 年龄<40 岁,="" 有职业(全日制)的患者更可能出现慢性疼痛,="">

手术因素方面, 开放手术修补, 使用补片, 损伤神经, 有意切断神经, 术后感染或血肿, 补片的质量，品质等，以及慢性的无疝复发都是导致慢性疼痛的常见因素。一项研究发现，Shouldice(n=94) , Lichtenstein(n=94) , TAPP(n=94)术式的患者, 分别有22%, 24%和15%出现轻微的不适和疼痛, 分别有13%, 5%和1%的患者出现中等强度的疼痛。Shouldice和Lichtenstein组有3%剧烈疼痛, 但TAPP患者则无。

腹股沟疝术后慢性疼痛的处理与治疗

1.观察等待(Watching and Waiting):部分术后早期出现疼痛的患者观察2个月后, 疼痛可以缓解或消失。如果症状无缓解或加重, 则需行进一步处理。

2.物理治疗: 针灸是一主要手段。针灸可以通过刺激分泌内源性阿片样物质, 简单且经济。

3.神经阻滞: 包括局部麻醉和周围神经阻断。局部麻醉简单易操作, 但可能导致疝复发率增加。周围神经阻断对治疗短期疼痛比局部麻醉更有效, 但缺乏远期效果的随访研究。

4.药物治疗: 抗抑郁药及弱阿片类止痛剂合用, 如阿米替林和曲马多合用。阿片类镇痛剂只作为最后手段。

5.手术治疗: 包括神经松解或神经切除术, 但治疗作用尚有争议。神经松解适用于神经受压而非损伤的情况, 但对长期疼痛的患者效果差。神经切除术切除生殖股神经时, 常需切除部分髂腹股沟神经, 使大阴唇和股三角皮肤感觉减退, 提睾反射丧失。国外有学者认为, 最好的选择是行腹股沟管探查, 神经切除, 尽可能去除补片。Heise等对20例行开放或腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的患者进行手术治疗, 4例只去除补片, 剩下16例行补片去除联合髂腹股沟神经和髂腹下神经切除术。60%患者疼痛得到一定程度的缓解。

腹股沟疝术后慢性疼痛的预防

娴熟的外科技术和充分的解剖学知识对避免神经损伤至关重要。手术中应仔细辨认并保护髂腹股沟神经、髂腹下神经及生殖股神经生殖支, 避免过度牵拉, 损伤或缝扎。放置补片时应与神经保持一定距离或将神经埋入肌肉中。应避免腹股沟韧带与耻骨结节之间张力过大为。用自身腹内压力固定网片避免缝合固定可大大减少神经痛。手术方式是预防疼痛的另一重要方面。腹腔镜疝修补术比开放手术慢性疼痛的发生率低, 其中TAPP在腹腔镜技术中慢性疼痛发生率较高。虽然网片修补比无网片修补更有优势, 但是必须清除认识到, 网片的固定(包括缝合)是导致神经痛的主要原因, 应尽量减少或避免用各种固定钉固定网片防止神经受压。