作者：中南大学湘雅三医院 李小荣
来源：好大夫网站
一、常用知识
1.非影像临床分型标准：Ranson's标准
1.1 入院时评价指标(5项)：
年龄55岁以上；白细胞16×109/L；血糖大于11.2 mmol/L；血清LDH大于350 IU/L；GOT大于250 IU/L。
1.2 入院后48小时内评价指标(6项)：
红细胞压积下降超过10%；BUN升高超过1.79 mmol/L；血清钙小于2 mmol/L；动脉血PaO2小于8 kPa；碱缺乏大于4 mmol/L；估计体液丢失超过6000 ml。
2.临床诊断用词
2.1 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)
临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
2.2 轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<>
2.3 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；CT分级为D、E。
2.4 早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)
SAP发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr>2.0 mg/dl)；呼吸衰竭(PaO2≤60 mmHg)；休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍 (PT<70%、和 aptt="">45秒)；败血症(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)。
3.标准临床诊断书写格式
标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如：急性胰腺炎(胆源性、重型、急性呼吸窘迫综合征ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)。
4.其他术语
4.1 急性液体积聚(acute fluid collection)
发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。
4.2 胰腺坏死(pancreatic necrosis)
增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
4.3 假性囊肿(pseudocyst)
有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4周以后。
4.4 胰腺脓肿(pancreatic abscess)
胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
4.5 胆源性一过性胰高压(该描述未获公认)
有典型的胆结石胆道感染症状，但无急性胰腺炎表现，化验检查血尿淀粉酶升高，手术中探查胰腺正常，手术处理胆道疾病后迅即康复，可能由于胆石短暂阻塞共同通道引起一过性胰管高压或胆胰逆流，共同通道的阻塞很快因排石或结石上浮而排除，胰腺炎尚未发生胰高压就得以解除。
二、医嘱处理
1.一般检查
血常规、尿常规、粪便隐血；肾功能、肝功能、血糖、血脂、血清电解质（钙）；血尿淀粉酶；血气分析；C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP>150 mg/L提示胰腺组织坏死；心电图（ECG）。
2.影像学检查
2.1 标准影像学检查：CT平扫（必要时增强）
A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
2.2 其他影像学检查：
发病初期24～48 h的B超检查可以初步判断胰腺组织形态学变化，判断有无胆道疾病。胸片发现肺不张、胸腔积液提示预后不良。
3.饮食处理
常规禁食；有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应胃肠减压；开放饮食的条件：在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢复。开始以碳水化合物为主，过渡至低脂饮食，血清淀粉酶不作为开放饮食的必要条件。
4.临床监护
动态观察腹部体征和肠鸣音改变；心电、血压监测；中心静脉压测定；记录24h尿量和出入量变化。根据病情选择。
5.镇痛
在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐吗啡(Oddi's括约肌收缩)或山莨菪碱（654-2）(诱发或加重肠麻痹)。
6.营养支持及肠道衰竭的防治
6.1 原则
轻症急性胰腺炎只需短期禁食，病情允许下尽早恢复饮食；重症急性胰腺炎先施行7～10 d肠外营养，病情缓解改肠内营养，注意症状和体征的变化。
6.2 能量要求
总能量8000～10000 kJ/d，50%～60%来自糖(250 g)，15%～20%来自蛋白(8.5%氨基酸750-1000 ml)，20%～30%来自脂类(10%脂肪乳剂500 ml)。高脂血症者应减少脂肪类物质的补充。
6.3 促动力药
及早予肠道促动力药，如生大黄、硫酸镁、乳果糖等，也可用中药皮硝外敷。
6.4 微生态制剂
调节肠道菌群，如培菲康420 mg tid
6.5 保护肠道粘膜屏障
应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障：谷参肠胺，2-4粒，tid。
7.抑制胰腺外分泌和胰酶活性
7.1 生长抑素及类似物
直接抑制胰腺外分泌，如奥曲肽：首次剂量推注0.1 mg，继以25μg～50 μg/h；或施他宁：首次剂量250 μg，继以250 μg/h维持。停药指征：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。
7.2 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)
抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡。
7.3 蛋白酶抑制剂
早期、足量应用。如加贝酯：起始剂量300 mg/d，3 d后改100 mg/d，总疗程6-10 d，静滴速度以1 mg/（kg·h）为宜，可有过敏反应；乌司他丁：10万单位稀释静滴，1-3次/日，可有过敏反应。
8.抗生素
轻症非胆源性急性胰腺炎酌情使用抗生素，急性胰腺炎(胆源性，轻型)及急性胰腺炎(重型)常规使用抗生素。无法用细菌感染解释的发热等表现应考虑真菌感染，在经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。
8.1 硝咪唑类：甲硝唑
8.2 喹诺酮
8.3 伊米匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d
9.血管活性药物
改善胰腺和其它器官微循环障碍。如前列腺素E1制剂：100-200 mg/d，稀释静滴，妊娠、青光眼慎用或不用；丹参制剂。
三、病历书写要点
1.常见病因
胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症、高钙血症、壶腹乳头括约肌功能不良、十二指肠乳头旁憩室、胰腺分裂、药物和毒物、ERCP术后、腹部手术后、外伤性、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
2.症状特点
腹痛是主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。还可伴有以下全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现。
3.体征特点
轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。因脾静脉栓塞可出现门静脉高压，脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。还可有其他相应并发症体征。
4.鉴别诊断策略
4.1 主诊断不明确时(腹痛待查)
4.1.1 急性胆囊炎、胆石症
可有右上腹胀痛、向右胸背及右肩部放射，血尿淀粉酶正常或稍高，伴有寒颤、发热及黄疸，B超可鉴别。
4.1.2 胆道蛔虫症
多为儿童及青年。突发剑突下偏右的剧烈阵发性绞痛，向上钻顶样痛，患者辗转不安，出冷汗，痛后如常人，一般症状较重而体征轻，粪常规可查见虫卵。
4.1.3 胃十二指肠穿孔
多有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈刀绞样痛，很快扩散到全腹部，腹壁呈板状强直，肠鸣音消失，腹透见膈下游离气体可明确诊断。
4.1.4 急性肾绞痛
阵发性腰部肾区绞痛，向腹股间区放射，间隙期有胀痛，常伴血尿。
4.1.5 冠心病、心肌梗塞
常有冠心病史。胸前区有压迫感，腹部体征不明显。注意EKG改变(与以前对比)。
4.1.6 肠梗阻
有腹部手术史或腹壁疝史。有腹部胀痛、呕吐，停止排气排便，高音调肠鸣及气过水声，腹透见肠腔胀气并有液气平面。
4.2 急性胰腺炎诊断明确
4.2.1 病因讨论
除常见的胆源性，酒精性因素外，还应注意以下特殊类型胰腺炎：家族遗传性胰腺炎(family hereditary pancreatitis)，幼年发病，反复发作性腹痛，伴恶心、呕吐，随年龄增长，发作次数减少；药物性胰腺炎(Pancreatitis of drugs)，硫唑嘌呤、双氢克尿噻、雌激素、类固醇激素、四环素、钙剂、Ara-c等引起；代谢性胰腺炎(Metabolic pancreatitis)，由高血脂症、甲旁亢等引起；营养不良性胰腺炎(tropical pancreatitis)，以长期蛋白质营养不良为主因；老年性胰腺炎(gerontal pancreatitis)，由高血脂、动脉硬化、高血压等引起。
4.2.2 分级讨论
4.2.3 并发症讨论
四、特殊情况的治疗措施
1.急性胰腺炎(胆源性)的内镜治疗
有胆管炎、黄疸、胆总管扩张的重型，或最初判断为轻型但治疗中病情恶化的，可考虑内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。
2.手术治疗指征
严重弥漫性腹膜炎并严重全身感染；早期发生多器官功能衰竭（MOF）；胆道下段结石或胰管结石梗阻引起的SAP；胰腺脓肿及部分胰腺假性囊肿。
3.并发症处理原则
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用；急性肾功能衰竭：支持治疗为主，必要时透析；低血压：血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物；弥散性血管内凝血(DIC)：使用肝素；假性囊肿：部分会自行吸收，若假性囊肿直径>6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流；胰腺脓肿：外科手术干预的绝对指征。
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