枢·邪气脏腑病形》说，\有所堕坠，恶血留内，若有；1．肝、肾《素问·宣明五气》早就提出五脏各随其不；肝主筋；肝藏血；肾主骨，生髓；2．脾、胃脾主肌肉、四肢；脾为仓廪，主消化吸收；脾主肌肉四肢；后容易痊愈；反之，则肌肉瘦削，四肢疲惫，举动无力；3．肺、心气血的周流循环，还有赖于心肺的健全，因；病机是指伤病发生、发展和转归的基本机制及一般规律；人体是脏腑、经络、
枢·邪气脏腑病形》说，\有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾。有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。\元·张洁古《活法机要》说：\夫从高坠下，恶血留内，不分十二经络，医人俱作风中肝经，留于胁下，以风疗之。血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之所伤，必留于胁下，盖肝主血故也。\进一步说明损伤与脏腑之间的联系。所以《血证论》强调\业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方\。
1．肝、肾 《素问·宣明五气》早就提出五脏各随其不同功能而各有所主。\肝主筋\、\肾主骨\的理论亦广泛地运用在治疗上。损伤与肝，肾的关系十分密切。
肝主筋。《素问·五藏生成》说：\肝之合筋也，其荣爪也。\《素问·六节藏象论》说：\其华在爪，其充在筋。\《素问·瘦论》说：\肝主身之筋膜。\又如《素问·上古天真论》说：\丈夫……七八肝气衰，筋不能动；八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。\提出人至五十多岁，则出现衰老状态，表现为筋的运动不灵活，并与肝肾虚弱有关。\肝主筋\也就是认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。运动属于筋，而筋又属于肝，肝血充盈才能使肢体的筋得到充分的濡养，以维持正常的活动。若肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。
肝藏血。《灵枢·本神》说：\肝藏血。\《素问·五藏生成》说：\故人卧，血归于肝，……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。\是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。人体在休息时，各处不需要很多的血液供给，部分血液就归藏于肝，也即人静则血归于肝；当劳动或工作时，血液分布于全身各处，人动则血运于诸经。所以凡跌打损伤之证，有恶血留内者，不分何经，皆以肝为主，因肝主血，败血凝滞，及其所属，故必归于肝，又如跌仆闪挫迸伤的疼痛多发生在胁肋少腹部位，是因为肝在胁下，肝经起子大趾，循少腹，布两胁的缘故。所以说肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养；肝血不足，筋的功能就会发生异常。
肾主骨，生髓。《灵枢·本神》说：\肾藏精。\《素问·宣明五气》说：\肾主骨。\《素问·六节藏象论》说：\肾者……其充在骨。\《素问·五藏生成》说：\肾之合骨也。\《素问·阴阳应象大论》说：\肾生骨髓\，\在体为骨。\都是说肾主骨生髓，骨是支持人体的支架。因为肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气的滋养和推动。临床上小儿软骨软无力、囟门迟闭以及某些骨骼的发育畸形，是肾的精气不足所致；肾精不足，骨髓空虚，可致腿足痿弱而不能行动。《诸病源候论·腰痛不得俛仰候》说：\肾主腰脚\，\劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。\《医宗必读》认为腰痛的病因\有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也。\所以肾虚者易致腰部扭闪和劳损等，而出现腰酸背痛，腰脊不能俯仰等症候。又如骨折伤必内动于肾，因肾生精髓，故骨折后如肾生养精髓不足，则无以养骨。故在治疗时，必须用补肾续骨之法，多采用入肾经的药物。筋骨相连，在骨折时也必然伤筋，筋伤内动于肝，若肝血不充，无以荣筋，筋失滋养而影响修复。肝血肾精不足，还可以影响骨折的愈合，所以在补肾的同时须养肝、壮筋，多采用入肝经的药物。由于肝肾与筋骨的关系如此密切，所以，即使素无肝肾亏损的病人，为了促进其筋骨的愈合，都有调养肝肾的必要。因此，在骨折与腰痛的治疗中，必须要有整体观点，注意与肝肾二脏的关系
2．脾、胃 脾主肌肉、四肢；脾为仓廪，主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说：\脾胃者，仓廪之官，五味出焉。\后人解释说：\脾胃受纳五谷。\所以称为仓廪；五味入于胃，脾转输以养五脏气，所以称为\五味出焉\。说明胃受纳水谷，脾主运化水谷，输布精微。它对于气血的生成和维持正常活动所必需的营养起着主要的作用，故称为气血生化之源。此外，脾还具有统摄血液的功能。它对损伤后的修复起着重要的作用。
脾主肌肉四肢。《素问·五藏生成》说：\脾之合肉也。\《素问·痿论》说：\脾主身之肌肉。\《素问·阴阳应象大论》说：\脾生肉，……在体为肉，在脏为脾。\《灵枢·本神》说：\脾气虚则四肢不用。\由于全身的肌肉营养，依赖脾胃的健运。一般人如果营养好则肌肉壮实，四肢活动有力，受伤以
6
后容易痊愈；反之，则肌肉瘦削，四肢疲惫，举动无力，伤后不易恢复。所以损伤以后还要注意气血的懦养情况，调理脾胃的功能。胃气强，则五脏俱盛。脾胃运化机能正常，消化吸收旺盛，水谷精微得以生气化血，输布全身，伤后也容易修复。如果脾胃失去健运，则化源不足，无以滋养，势将影响气血的生化和筋骨损伤的恢复。所以有\胃气一败，百药难施\的说法。若伤后，脾胃机能减退，生化和转输功能障碍，日久则出现肢体软疲乏力、肌肉消瘦等现象。这就是因为脾主肌肉，脾主四肢，四肢皆禀气于胃的道理。
3．肺、心 气血的周流循环，还有赖于心肺的健全，因肺主气，心主血。心肺调和，则气血循环输布得以正常，才能发挥煦濡的作用，筋骨损伤才能得到痊愈。《素问·五藏生成》说：\诸气者皆属于肺\。肺主一身之气，如果肺气不足，不但会影响呼吸功能，而且也会影响真气的生成，从而导致全身性的气虚，出现体倦无力、气短、自汗等症状。《素问·痿论》说：\心主身之血脉\。主要是指心气有推动血液循环的功能。血行脉中，不仅需要心气的推动，而且也需血液的充盈，气为血之帅，而又依附于血。因此损伤后出血太多，血液不足而心血虚损时，心气也会随之不足，出现心悸、胸闷、眩晕等症。 4．经络 《灵枢·本脏》说，\经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。\指出经络有运行气血，营运阴阳，濡养筋骨，滑利关节的作用。《灵枢·经别》说：\夫十二经脉者，人之所以生病之所以成，人之所以治，病之所以起。\也可以说人体的生命活动，疾病变化和治疗作用，都是通过经络来实现的。经络的病候主要有两方面：一是脏腑伤病可以累及经络，经络伤病又可内传脏腑而出现症状；二是经络运行阻滞，影响它循行所过组织器官的功能，出现相应部位的证候。正如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中说：\损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤。\在医治伤科疾患时，应根据经络、脏腑学说灵活运用，调整其内脏的活动和体表组织、器官的功能。因为经脉内联脏腑外络支节，布满于全身，是营卫气血循行的通路，所以一旦受伤就使营卫气血的通路受到了阻滞。《伤科真传秘抄》说，\若为伤科而不知此十二经脉之系统，则虽有良药，安能见效，而用药、用手法，亦非遵循于此不可也。\《证治准绳·疡医》说：\察其所伤，有上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊。\《圣济总录·伤折门》也说：\若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以复完也。\进一步说明了损伤疾患，必由外侵内，而使经络脏腑并与俱伤，治疗的方法，亦必于经络脏腑间求之。 发 挥
病机是指伤病发生、发展和转归的基本机制及一般规律。因此，在伤病发生、发展过程中，我们必须从整体观念出发，了解伤病发生的各种病理生理现象和它们之间相互交替、转化的因果联系。这对我们认识伤病，有效地进行辨证施治具有十分重要的意义。
人体是脏腑、经络、气血、津液和皮肉、筋骨等器官组织和物质构成的一个有机整体。以脏腑为中心，通过经络网络全身，联系四肢百骸、五官七窍，并通过卫气营血、精津等物质来进行人体的生命活动。在脏腑之间、脏腑与各组织器官之间保持着相对的平衡关系，即一种互相连接、互相依存和互相制约的整体关系。因此，骨伤科疾病的发生、发展和转归，与脏腑功能有着密切的关系。
人体发生伤病时，局部皮肉筋骨受损，必然会由表达里，内伤气血、经络，引起脏腑功能失调而产生了一系列症状。正如《正体类要》说：\肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。\反之，若脏腑受病或功能失调，则可由里达表，引起经络、气血改变而导致所主的皮肉筋骨病变。因此，在诊治伤病时，特别是严重创伤患者，必须从整体观念出发，注意机体对创伤的反应，注意局部与整体之间的关系，注意人与环境、社会因素的关系，对皮肉、关节、肌肉损伤机转的特点加以深入研究，才能达到及时有效的治疗疾病的目的。
7
第二部分
一、皮肉与损伤的关系 （一）皮肉的生理功能
皮肉是人体的外壁，起着保护的作用。肺主皮毛，脾主肌肉，其外有卫气保护。《灵枢·本脏》指出：\卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。\说明皮肉有卫气的卫护、充养、润泽，才使腠理紧密，开阖正常，汗出有度。维持机体正常体温，使内在的脏腑保持正常功能。平时肺气的宣发使卫气和津液输布全身，以温润肌腠、皮肤；脾主健运，生化有源，肌肉得以充养则发达丰满，故皮毛肌肉与肺脾关系极为密切。 （二）损伤与皮肉的病机
1、腠理不固 营卫和则腠理开阖有节，营卫不和则腠理开阖失司，腠理不固，犹如藩篱松散，外邪容易入侵，而导致营气阻滞，皮肉失荣，筋脉拘急。此时常需调和营卫，祛风通络治之。 2、皮肉失荣 肌肉使机体维持正常的姿态和完成各种运动。在充足的气血津液濡养下，肌肉强健有力，不易损伤；若气血不足，津液亏耗，则肌肉萎弱，动作迟缓无力，常易发生损伤。伤后未能及时治疗，气血不畅，经脉失充，可导致肌肉萎缩无力。有时损伤后，血瘀内阻，气血不足，皮肉失荣，则皮肤枯槁，肌肤麻木不仁。
3、皮肉瘀阻 外伤后，血溢脉外，瘀积不散，则局部为肿为痛，或皮下青紫瘀斑，且可郁久化热而出现身热口渴、尿赤便秘、烦躁不安或热盛肉腐，伤口溃破，脓血外溢等。
4、皮肉破损 若损伤直接造成皮肉破损，则犹如壁之有穴，墙之有洞，无异门户洞开，外邪易于入侵，尤其风邪的侵袭，如《正体类要·正体主治大法》指出：\风症善行数变，入脏甚速，死生在反掌之间。\故应防止形成破伤风疾患。损伤的发生与发展与筋骨气血、脏腑经络等都有密切的关系。 二、筋骨与损伤的关系 （一）筋骨的生理功能
筋是筋膜、筋络及筋腱等的总称。《灵枢·经脉》中说：\筋为刚。\说明筋坚劲刚强，可约束与联络骨骼。《素问·五脏生成》篇说：\诸筋者，皆属于节。\指出人体的筋都附着在骨与节上，经筋相联以配合肌肉与骨骼完成各种运动功能。《素问·痿论》曰：\肝主身之筋膜。\，《素问·经脉别论》中说：\食入于胃，散精于肝，淫气于筋\。都说明胃的受纳，脾的吸收，肝的输布使筋得以营养。因此，肝的功能正常，筋也强劲有力。否则，肝气虚弱，不能淫筋，则筋萎弱无力。
骨为奇恒之府，其主要作用是支持人体，有支架作用；保护内脏。如《灵枢·经脉》说：\骨为干。\《素问·痿论》说：\肾主身之骨髓。\指出骨内藏有精髓，肾藏精，精生髓，髓养骨，合骨者肾也，故肾气的充盈对骨的生长、发育、愈合有重要意义。若是肾气不足，则骨痿不用，骨伤难愈；若骨受损伤，亦可累及肾，致骨气受伐，故《素问·生气通天论》提出：\因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。\当然，随着成年人年龄的增长，肾气也逐渐由强而弱，故老年人肾气虚衰，骨骼亦脆弱，易受损伤。
肝主筋，肾主骨，筋骨是肝肾的外合，肝肾同源，肝阴与肾阴互相滋养，因此两者的关系极为密切，肝血充盈，肾精充足，筋脉合顺，则筋劲骨强。 （二）损伤与筋骨病机
1、伤筋 凡闪挫扭捩，跌仆附堕，筋受暴力作用而易发生扭挫伤。\所以屈伸行动，皆筋为之。\因此，筋伤后多影响肢体的活动。一般来说，筋急则为拘挛，筋弛则为萎弱不用。
（1）筋断碎裂 若暴力迫使筋急剧或金刃所伤皆可致断裂，也可合并骨折、脱位，形成筋断骨错。如膝关节侧副韧带或交叉韧带断裂等。若由于长期劳损，可造成气血亏虚，筋脉失养，久而痿弱，亦可发生断裂，与《素问·宣明五气》篇指出的\久行伤筋\是相符的。如临床上常见的冈上肌腱脆性断裂等。 （2）筋纵弛软 是指筋软松弛乏力。肝气充足，则筋坚韧有力；损伤而致肝气虚弱，则筋失濡养
8
而筋软松弛，并可导致骨节不稳。
（3）筋挛拘急 正常时筋刚柔相济，则活动灵活协调；若筋失柔韧，可出现筋挛拘急。《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》曰：\筋急之原，由血脉不荣于筋之故也。\说明由于营卫不和，气血不畅，经脉阻滞，筋失其荣为筋挛拘急之原因。临床上由于外固定过紧，而造成缺血性肌挛缩症等。再如因外固定等原因，关节不能经常运动，亦可造成关节僵硬。
（4）筋离其位 在外力作用下，筋离其位，则难司其职，而导致关节活动的不利。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中的\筋翻\、\筋转\、\筋离\的记载均属筋离其位，只是病损程度不同。
2、伤骨 骨伤多由坠堕、跌仆、撞击、压轧、刀刃等外来致伤因素引起，临床多见骨折与关节脱位。骨折并不是单纯和孤立的损伤，尤其是伤骨能及筋，筋伤亦能动骨，骨伤与肝肾及气血等关系也是非常密切的。
（1）骨骼折裂 此损伤常为暴力作用于骨骼，而使骨质断裂。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：\凡骨之跌伤错落，或断而两分，或折而陷下，或碎而散乱，或岐而旁突，\指出了外力作用下骨骼发生折损的种种表现。因暴力的大小及性质不同，骨伤的程度及性质也不相同，或合并关节脱位等。由于筋腱及气血等损伤而出现肿胀、疼痛、畸形、异常活动及骨擦音等。长期劳损亦可导致骨伤，如《素问·宣明五气论》指出：\久行伤筋\、\久立伤骨\临床所见疲劳性骨折，即由慢性劳损引起。
（2）骨骼错缝 骨缝是指骨与骨之间连接处之缝隙。外力可使骨与骨之间的接触面和位置发生改变，当骨关节接触面完全离位称为脱位；当其发生微小错位时则称骨骼错缝。骨骼错缝多发生于胸背及腰部小关节、骶骼关节等部位。早在唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》中说：\凡左右损伤，只相度骨缝，仔细捻捺，忖度便见大概。\又如《医宗金鉴·正骨心法要旨》有\或因跌仆闪失，以致骨缝错开\等关于\错缝\的记载。 三、气血与损伤的关系 （一）气血的生理功能
1、气 人体的气源于与生俱来的肾之精气和从肺吸入的空气，以及脾胃化生的\水谷精气\。前者为先天之气，后者为后天之气。这两者结合而形成\真气\，是人体生命活动的原动力。气在全身周流不息，以维持脏腑经络的生理活动。其主要功能有：推动、防御、温煦、固摄及气化等方面。这些作用虽各有不同，但又是密切配合、相互为用的。
2、血 血由脾胃水谷精微所化生，如《灵枢·决气》中指出：\中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。\血液的化生，还有营气的参与，而且营气是血液的重要组成部分。血的正常循行，是各脏共同作用的结果。心主血脉，心气的推动使血液布散全身，还有赖于脾气的统摄、肝藏血及疏泄功能的调节。血循于脉中，周流全身，内至五脏六腑，外达四肢百骸，故对人体各脏腑组织器官有濡养作用。
3、气与血的关系 气与血的关系极为密切，正如《血证论·吐血》指出：\气为血之帅，血随之而运行；血为气之宗，气得之而静谧。\血随气沿经脉循行全身，相互依附，周流不息。血的运行，靠气的推动，气也只有依附于血才能运行周身，故有\气为血帅，血为气母\之说。另外，气还能生血与摄血，气存血中，血以载气的同时，血可为气的功能活动提供水谷精微，故气不能离开血而存在。 （二）损伤后气血病机
人体一切伤病的发生、发展无不与气血有关。如《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》所说：\跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。\损伤后气血不得流畅，皮肉筋骨与五脏六腑均失去濡养，而产生一系列病理变化。
1、伤气 一般可分为气滞和气虚，但损伤严重者可出现气闭、气脱等症。 2、伤血 主要有血瘀、血虚和血热，这三种情况又有互为因果的关系。
3、气血同病 气血相互依存，气病可影响及血，血病可关联及气，故常见气血同病。主要有气滞血瘀、气血两虚、气不摄血和气随血脱等证。
9
四、津液与损伤的关系 （一）津液的生理功能
津液是人体内各种正常水液的总称，和气血同是脏腑功能活动的物质基础。其清而稀薄者称为津，浊而稠厚者称为液。津液的生成、输布和代谢由脏腑所主持。《素问·经脉别论》指出：\饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。\这是对津液的生成与输布的简要说明。此外，由于津液是血液的重要组成部分，血脉为心所主，故亦与心的功能密切相关。津液主要有滋润、濡养的作用。津液多布散于肌表，渗透并润泽皮肉筋骨，有温养充润的作用，见于外则为泪、汗、唾液等；多藏于骨节、筋膜、颅腔之间，以滑利关节，充养骨髓，滋养脑髓。 （二）损伤后津液病机
津液与气血等共同组成人体生命活动的物质基础，在人体的生理活动过程中，三者相互为用。当津液的生成、输布、调节、转化、代谢等因损伤、外邪侵袭及其它致病因素影响而失常时，不仅直接影响皮肉筋骨、关节孔窍的润泽和濡养，且可形成水湿、痰、饮等病证及导致气、血、精髓等方面的病理变化。一般可概括为津液亏损、水停痰聚两个方面：
1、津液亏损 指体内津液不足，多因摄入生成不足或津液耗损过多而引起。骨伤科常见于损伤失血过多、大汗，或久病精血内夺，或治疗不当，误用辛燥之品等，以致脏腑津液亏损，组织器官失去滋润和濡养，进而产生一系列的病理变化。
损伤而致血瘀时，由于积瘀化热，热邪灼伤津液，使津液大量耗损，常引起血瘀津耗；重伤久病，亦常严重耗阴液，此时除表现有较重的伤津证候外，还可见全身情况差，舌绛而干，舌体瘦瘪，舌苔光剥，口干而不欲饮等症。
津液亏损，影响脏腑的气化功能，可导致气不化津，津气失调，津液的生成减少或运行受阻，甚则因气无所依附，发生气随液脱的病理变化。而气虚不能固摄，又可致津液损伤。若津液亏耗过多，阴液乃至真阴消亡，可产生亡阴；阴阳互根，亡阴则阳无所附，导致亡阳。临床表现为面色苍白，四肢厥冷，汗出淋漓，脉微欲绝等症。
2、水停痰聚 指体内水液不得输化，停留或渗注于某一部位而发生的病理变化。《景岳全书·杂证谟·痰饮》指出：\痰即入之津液，无非水谷之所化，……若化失其正，则脏腑病，津液败，而气血即成痰涎。\津液的生成、输布、调节、转化和代谢，离不开肺、脾、肾、三焦、膀胱等的气化功能，如气化失司，水液停留，气血浊邪熏蒸凝聚，则形成痰、饮、水肿；反之，水液停留，痰饮积聚，亦可阻碍气机流通。它既是疾病的病理产物，又是引起病变的致病因素。
痰浊随气升降于人体各部，无处不到，可引起种种病变。骨伤科不少疑难怪症的辨证，亦常与痰有关。痰流于筋骨关节，经脉受阻，气血失和，则见局部漫肿，不红不热，或皮色暗青，甚则蚀骨腐筋，瘘管形成；痰在皮里膜外，可形成各种痰块，如痰核、瘰疬；痰阻于肺，则见啐喘、气逆、咯痰、苔腻，脉滑濡等，胸部损伤时常见；痰迷心窍，症见神识模糊，喉中痰声，胸闷甚则昏迷不醒，苔白腻，脉滑等；水饮外溢，滞留于四肢肌肉，可见肢体重痛，甚则浮肿，关节滑液停积，可积聚为肿；水饮留于胁肋，络道被阻，胸中气机升降不利，则胸膈痞满，转侧呼吸均牵掣作痛，水饮迫肺，则肋间胀满，气短息促。 有必要指出：由于津血同源，而痰为津液之变，瘀为血液凝滞，故病损严重时常互相影响和转化，导致痰瘀互结。或因痰而致瘀，或因瘀而成痰，或互为兼挟，辨证时应予注意。 五、经络与损伤的关系 （一）经络的生理功能
1、沟通人体上下内外 经络如网络，纵横交错，十四经脉呈纵行分布，络脉虽横形走行，其浮络、孙络网络全身，经别沟通十二经脉，经筋联缀四肢百骸，经隧深入五脏六腑，手足诸阳经皆上头面，上达五官七窍，十二皮部遍及全身皮肤，使人体成为上下相连，内外相通的有机整体。
2、运行气血，濡养全身 经络能周而复始、川流不息地将气血输布全身，使人体的皮肉筋骨、四
