中医书友会第925期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/余秋平
编辑/王超 ⊙ 校对/何伟峰、桃胡琪、卡布达 等
I导读：本文中，余老师参照《伤寒论》和《金匮要略》原文，逐条分析了五苓散的病机，最后总结辨证要点，帮助我们对经方的理解和应用。
五苓散证新解
《伤寒论》里有7处（编者按：应为8处，分别为第71-74、141、156、244、386条）讲到五苓散证，《金匮要略》里也讲到五苓散证。
《伤寒论》里71条：“太阳病，若脉浮，微热，小便不利，消渴者，五苓散主之。”这一条“脉浮微热”，是邪在太阳经未解，而小便不利口渴难解者，是膀胱气化严重受阻，故饮入之水不能气化为津液解口渴。
72条：“太阳病，发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”太阳病脉浮数，也是邪留在太阳经表，烦渴不解，仍然是饮入之水，无法气化转化为津液上达，提示外邪留于太阳经表，影响了膀胱的气化。
73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”伤寒，仍然是寒邪在太阳经，发汗是正确的治疗方法，不应该口渴很严重，据此用药，可知仍然是寒邪仍有未尽，仍留于太阳经表，影响了膀胱的气化功能，故而口渴不解。
74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”中风发热，有表证，可见风邪在太阳经表未解，又有里证，渴欲饮水，水入则吐，是口渴难解，饮入之水，不能化为津液解渴，甚至于饮入之水，停留于胃里，再多饮水则吐出，也是外邪留于太阳经表，影响了膀胱的气化功能，从而导致水不能化为津液，反而内停于胃。
156条：“（太阳病）本以下之，故心下痞…其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”太阳病，本不当下，错用下法后，出现了心下痞，口渴特甚，小便不利，可见仍然是膀胱气化不利，饮入之水不能化为津液所致，而且有水停心下成痞，据此推断其因必是表邪未解，影响了膀胱的气化功能。
386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”头痛发热，身疼痛，邪在太阳表也，吐泻不止，胃肠功能紊乱，水饮不化而内停也，渴欲饮水，津液气化功能受阻也，目前津液无法气化与水饮内停并见，且外有表邪不解，综合分析，必是邪袭于表，影响了膀胱气化功能，导致了水饮内停于胃肠，从而导致了吐泻不止。
由以上分析得知，五苓散证的形成是外邪留表，影响了膀胱的气化功能，从而导致了水液代谢的失常，饮入之水不能化为津液，故口渴难解，同时又有水饮内停。可见五苓散用桂枝，主要是解表邪，并走膀胱，恢复膀胱的气化功能，白术茯苓猪苓泽泻，是健脾并利尿排出多余的积水停饮。桂枝走膀胱经与太阳经表，是其主要特点之一。
《金匮要略》里：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”瘦人，肌肉中水分不足也，脐下悸，水饮动于膀胱处，吐涎沫，胃中水饮过多也，癫眩，水饮上冲逆于头目也，可见也是既有水饮不化，内停于胃，停于膀胱处，更有水饮上冲于头目处，也有水饮不化为津液滋养肌肤，病机也是膀胱气化不利所致，从其用桂枝来看，应该是有邪留伏于膀胱经表，从而导致膀胱的气化失常。
五苓散的比例是：泽泻5份（15g），白术、茯苓、猪苓各3份（9g），桂枝2份（6g）。水液代谢紊乱严重者，用米汤冲服散剂最好；不严重者，可以做汤剂内服。
五苓散证的病机和辨证要点：一是有外邪留表（太阳经表）如左脉浮，如鼻塞流涕鼻痒，身痒眼痒，皮肤病，身体腰背酸痛，肢体不适，兼见水饮内停；二是有水饮水湿内停，兼见消渴、口渴明显或者人消瘦（津液不化导致了口渴或者津液不充肌肤）；三是小便不利兼水饮不化或者水饮内停；四是小便不利，口渴，并兼有胃肠停饮，如饮水胃胀，心下痞满，甚至呕吐，腹泻不止，口水多，心下悸动等；五是水饮上冲导致了眩晕头痛癫痫，兼见小便不利；六是尿频次多，或有不利，饮水即尿，兼口渴，甚至人特消瘦者。
总之，外有表邪在太阳经表，内有膀胱气化不利，水饮代谢紊乱。一方面水饮不化而内停，或停于胃肠，或上逆于头目，或充斥于肌肤，或停于局部；一方面饮入之水不能化为津液解渴或者充养机体肌肤而消瘦。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
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