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柴胡桂枝干姜汤辨治春季咳嗽

      春季是冬夏两季的过渡季节,气候多变,乍暖还寒。按自然属性,春属木,多风气,与肝胆相应。人体阳气此时也处在生发生长阶段,相对不足;寒热等病邪多在风邪的带动下入侵人体,很容易引发咳嗽。因此,咳嗽病证往往在春季多频繁发作。
    《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。春季咳嗽的病位主要在少阳肝胆,涉及肺金脾胃;其发病机制常以少阳相火郁滞、胆郁脾寒为核心,外感风邪、怒伤肝胆是春季咳嗽的主要发病诱因。
    相火在生理状态下源于命门,秘藏于下焦,散布脏腑,为人身之动气,为发生之根,温煦之源,是机体生生不息的机能活动之根源;在正常情况下,相火静中生动,恪守命门,靠肝胆之生发布散功能,向全身提供阳气和能量,有平调人体阴阳、温煦脏腑气化的作用。然而若外感风邪或怒伤肝胆,引起脏府机能失和,肝失疏泄,胆失条达,枢机不利,则相火郁滞,壅而不散,胆热内生,上侮肺金,从而导致肺咳的发生。另外,“肝旺于春”,木旺乘土,肝胆气旺则会克伐脾胃,所以春季还容易出现脾胃受损、脾失健运、痰湿内生的病症。少阳胆热郁滞可见寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、急躁易怒、失眠心烦等症,胆热上逆侮肺,则可见咳嗽气逆等症;肝胆旺克脾土或过食寒凉或春寒伤及脾经,损伤脾胃,健运失司,内生痰浊犯肺,可见咳痰不止、大便溏薄、嘈杂吞酸、懒动嗜卧等症。
    《伤寒论》147条说:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”著名中医学家刘渡舟先生将柴胡桂枝干姜汤证简单概括为四个字“胆热脾寒”,对临床非常适用。由于春季咳嗽与少阳枢机不利、脾虚痰滞有关。笔者临证以柴胡桂枝干姜汤为主方加减用于春季咳嗽的治疗,常获良效。
    在《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤是治疗外感邪气入于少阳,枢机不利,兼有脾寒痰滞之证的代表方。该方可调达枢机、疏利肝胆、温脾化痰,为疏胆温脾之主方。少阳的功能是转枢气机,使气机升降出入自如,而柴胡桂枝干姜汤更具备通达阴阳表里,调理升降出入、温脾化痰之功,用来治疗因少阳郁遏,枢机不利,相火输布失常,脾寒痰滞所致的春季咳嗽正合其旨。无论是外感或内伤所致者,只要符合胆郁脾寒的病机,均可按照异病同治之法,选用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。
    基本方药:柴胡15g,黄芩10g,桂枝15g,干姜15g,半夏10g,瓜蒌根15g,牡蛎30g,炙甘草10g,炙紫菀10g,炙款冬花10g。若伴恶寒、发热、鼻塞、流清涕等风寒表证时,合麻黄汤加减;若伴发热、微恶寒、鼻塞、流黄涕、口渴等风热表证时,合桑菊饮加减;若气郁症状较重时,加香附、苏梗等;若痰湿症状较重时,酌加茯苓、川贝、陈皮等。
    柴胡桂枝干姜汤之所以具有上述功效,关键在于柴胡、黄芩二药。柴胡苦辛微寒,入少阳胆经,具升发之力,可透达内外。《本草经解》说:“柴胡轻清,升达胆气,胆气调达,则十一脏从之宣化。”张锡纯谓:“柴胡善达少阳之木气,则少阳之气自能疏通胃土之郁,而其结气饮食积聚自消化也。”“黄芩味苦性凉,中空,最善清肺经气分之热,由脾而下通三焦,达于膀胱以利小便……善入肝胆清热,治少阳寒热往来,兼能调气,无论何脏腑,其气郁而作热者,皆能宣通之。又善清躯壳之热,凡热之伏藏于经络散漫于腠理者,皆能消除之。”二药相伍,既可清胆腑之热,又能疏泄肝胆气郁,从而收到宣通三焦,畅达少阳之效。对此,刘渡舟先生有精辟的见解:“人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅,则六腑之气通达无阻。”半夏性味辛温苦燥,取其开结之力,解半表半里之邪,与柴胡相配,一寒一热,开散通泄并行,使三焦气机升降转输通畅;方中瓜蒌根清热止咳,润燥化痰,桂枝、干姜、牡蛎、炙甘草温脾化痰,以助少阳枢转之机。加紫菀、款冬花引药入肺,以润肺止咳化痰。  
    验案举例
    男患,50岁,2012年3月18日初诊。主诉:咳嗽反复发作3年,本次发作近2个月。患者自述“慢性支气管炎"3年,每因情志不畅及冬春季节病情发作或增剧。2个月前不慎受寒后,即出现咳嗽症状至今。曾经数医诊治,累服中西药均未能收效。刻诊见:咳嗽痰多,心烦口苦,胸胁满闷,大便溏薄,嗳气纳呆,舌质淡红、苔薄黄腻,脉弦紧;胸片提示“双肺纹理增多增粗及模糊”。辨证为少阳相火郁滞,脾寒痰滞,上伤肺金;治宜疏胆温脾,化痰止咳;投柴胡桂枝干姜汤加减。
    处方:柴胡15g,黄芩10g,桂枝15g,干姜15g,半夏10g,枳壳15g,天花粉15g,生牡蛎30g,炙甘草10g,炙紫菀10g,炙款冬花10g。5剂,水煎服。
    2012年3月24日复诊:咳嗽减轻,咳痰减少,伴随症状均减轻,舌苔白微腻,脉弦缓。药中肯綮,上方去天花粉,再进5剂。
    2012年3月30日三诊:咳嗽、咳痰均消失,伴随症状也基本消失,舌脉正常。后拟小柴胡冲剂与人参健脾丸等调理善后以巩固疗效。随访2年未见复发。
    按语:本案咳嗽发生在春季,乃少阳相火郁滞,脾受寒凝,伤及肺金所致,然其本在少阳肝胆,其标在太阴脾肺。用柴胡桂枝干姜汤加减治疗,使少阳相火疏通畅达,脾得运化,肺复清肃,咳嗽得愈。



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