现代医学对胰腺癌的评论及父亲的近况

       由于胰腺癌预后极差，被国际医学界列为“21世纪的顽固堡垒”^[1] ,最新资料表明胰腺癌患者确诊后平均存活时间仅为6个月， 5年生存率仅0.4%~5%，只有2.6%~9%的病人接受了手术，平均存活时间11~20个月，其术后5年生存率为7%~25%^[2]。癌中之王的称谓，真真非他莫属。而且令人不爽的是该肿瘤的发病率却在逐年增加，30年来西方国家已经上升了7倍，成为肿瘤死亡的第3位，国内也从上世纪60年代的15位上升到90年代的第6位。美国胰腺癌的年发病率约为10/10万，病死率占所有恶性肿瘤的第4位^[3]。上海市胰腺癌年发病率及死亡率分别为10/10万和9.4/10万，位列肿瘤发病率及死亡率的第8位和第6位^[4]。2008年，美国34，290人死于胰腺癌，新发病例37，680人，尽管接受了现代医学的治疗，仍有90%的病人在诊断后一年内死亡^[5]。

       这种治疗结果，显然不能令人满意。但就是这些远未令人满意的成绩，也是百多年来一代代外科医生通过艰苦的努力和探索才取得的。

      1898年意大利的外科医生Codivila为胰腺癌患者施行胰十二指肠切除术，开创了胰腺癌手术的治疗史，术后患者仅存活了21天。经过数十年的发展，一直到20世纪40年代，确立经典的Wipple术以后，胰十二指肠切除术的手术死亡率仍高达44%，该手术的复杂及凶险程度由此可见一斑。

       为改善手术效果，外科界一度试图从扩大手术范围入手，这确实明显提高了切除率，但手术死亡率与并发症发生率也同时大增，可存活率却未能如预想中的那样有所改善。几十年的努力付诸东流，一切似乎又回到了30年前的起点，是否有必要扩大手术仍在争论……美国的外科医生们已经纷纷放弃扩大手术，而国内却仍处在追求提高手术切除率的“手术热”中，又兼我国尚未形成规范的统一术式，其RCT（randomized clinical trial，随机临床试验）研究结果也未能与国际接轨。复旦大学附属中山医院普外科胰腺肿瘤专业组王单松等指出，胰腺癌的外科治疗正处于感性到理性的阶段，既不主张不计后果的追求切除率、甚至扩大切除，也反对轻易放弃手术或不分具体情况一律选用传统的Whipple手术方式。针对某一特定胰腺癌患者，胰腺外科医生必须利用自己的专业知识和专业技术，遵循提高其生活质量和远期生存期的原则，根据患者具体情况制定合理的个体化治疗方案。

        虽然目前认为手术切除是胰腺癌唯一的可治愈性方法，然而85%的胰腺癌患者就诊时已属晚期或发生远处转移，手术切除率仅 10% - 15%^[7] ，那么其他未能接受根治性手术的病人难道只能坐以待毙不成？

       由于胰腺癌可引起黄疸、胃排空障碍、肠梗阻及腹痛，因此姑息性手术的目的即为缓解这些症状而非切除肿瘤。通常，手术室接到胰十二指肠切除术的手术预约时，护士们往往如临大敌，要精心做器械和体力方面的准备，但到了手术台上，仍有相当一部分因发现肿瘤已无法根治切除不得不实行姑息性手术。因此姑息性手术反而成为胰腺癌的主要治疗手段，只是无论哪种姑息性手术，均不能延长病人的生存期。但如果连这种手术都不做，病人当然死的更快，只是未必死于肿瘤本身，而是死于肠梗阻或胆道梗阻导致的黄疸中毒。

       由于手术切除率较低，故化疗在胰腺癌综合治疗中就显得较为重要了。新近的荟萃分析结果显示，吉西他滨联合铂剂在选择性的应用时，可以延长胰腺癌患者整体生存期^[8]。另外，GV1001作为一种末端转移酶肽疫苗，在进展期胰腺癌的治疗中也引起了学者的关注，有报道称其在治疗不可切除的胰腺癌时，患者中位生存期为8.6个月^[9]。于是有学者想到，如果将二者联合应用，能否起到更好的效果呢？遗憾的是，临床数据初步分析的结果已经显示此联合化疗方案没有作用^[10]。在对付这类复杂凶险的疾病时，1加1未必等于2。

    看来，彻底攻克这一医学的顽固堡垒，似乎还在很遥远的将来。更令人憋闷的是，由于病因不清，也没什么有效的预防手段，比较肯定的数据仅仅是吸烟者较不吸烟者发病危险增加，50岁以下者，发病危险增加7倍以上，吸烟者的发病年龄较非吸烟者提前十年，因此戒烟应该算是预防措施之一^[11]，聊胜于无吧。

   

参考文献

    1、复旦大学上海医学院主编，《实用内科学》第12版：1279（2005年7月出版）

    2、廖 泉，朱 预. 胰腺癌外科治疗的现状与展望，中 国 医 学 科 学 院 学 报，2005，27（5）：556-559

    3、Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin, 2009, 59(4): 225-249.

    4、李建新,郑莹,沈玉珍, 等. 上海市胰腺癌的流行现状与趋势研究. 外科理论与实践,2003,6:342-345.

    5、Daniela  Freitas ，Gustavo Dos Santos Fernandes ，Paulo M. Hoff ，Jose Eduardo Cunha. Medical Management of Pancreatic Adenocarcinoma,  Pancreatology  2009;9:223–232

    6、王单松　楼文晖. 胰腺癌外科治疗的现状与展望, 中国癌症杂志,2009,19(8):570-573

    7、娄柏松. 胰腺癌化疗现状, 现代肿瘤医学,2010,1(8):1669-1671

    8、Heinemann V, Boeck S, Hinke A, et al . Meta - analysis of randomized trials : evaluation of benefit from gemcitabine - based combination chemotherapy app lied in advanced pancreatic cancer .BMC Cancer, 2008, 8: 82.

    9、Bernhardt S L, Gjertsen MK, Trachsel S, et al . Telomerase peptide vaccination of patients with non - resectable pancreatic cancer : A dose escalating phase I/ II study. Br J Cancer, 2006, 95: 1474-1482.

   10、Buanes T, Maurel J ,Liauw W, et al . A  randomized phase III study of gemcitabine (G) versus GV1001 in sequential combination with G in patients with unresectable and metastatic pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2009, 27: 4601.

   11、吴阶平，裘法祖主编《黄家驷外科学》第6版： 1311-1314（1999年12月出版）

来源：http://www.nytimes.com/2010/10/17/us/17mandelbrot.html?_r=1

（纽约时报）

By Jeff Norris

 

    几点补充：

 

        胰腺癌内科治疗的难点在于：
       1.基本上只有吉西他滨一种化疗药还算是有效。吉西他滨做注册研究时也只是把1年生存率从5-FU组的2%提高到了18%，其他化疗药单药连这个水平都达不到。

       2.联合化疗基本上不比吉西他滨单药更有效。过去十几年中几十项对照研究对比了吉西他滨单药或者联合其他化疗药的效果，奥沙利铂、伊立替康、培美曲塞这些个新药全都试过了，至今还没有一种联合化疗方案相比吉西他滨单药获得可重复的生存优势。有荟萃研究显示吉西他滨+奥沙利铂方案能改善1年生存率，但一般不作为常规，只有在患者整体状况还比较好、耐得住联合化疗时才用。

      3.联合靶向药物至今没有突破。靶向药物联合化疗在肺癌、肠癌、乳腺癌等多种肿瘤领域都有了突破，但胰腺癌至今还是油盐不进。西妥昔单抗、贝伐单抗(Avastin)联合吉西他滨也没比单药化疗显示出优势，只有加上厄洛替尼以后总生存期有了那么一点点显著改善，但改善幅度只有10天 -_-b

      4.一线治疗后基本无药可治。因为几乎一线化疗都用吉西他滨，也没别的非交叉耐药的化疗药可选，一旦治疗失败后基本就只剩下最佳支持治疗了。二线治疗的临床研究也很难设计，因为这部分患者生存期太短。

      总之常见肿瘤领域很少有像胰腺癌这样，标准治疗居然15年之内都没变过，而且这个标准的疗效也差强人意。

 

     以上编辑自互联网，原文地址为http://songshuhui.net/archives/44292

    谨向原作者致敬。

 

       今天是2012年2月10日，父亲从诊断到今天5个月零10天了，我知道我们远远不能说战胜了胰腺癌，谁也不知道观音菩萨会在哪一天来接走父亲，但到今天为止胰腺癌最可怕的疼痛还没有降临到父亲身上，祝福其他病人也有这么好的运气。这次春节回吉林重新调整了药物，昨天下午和五弟在网上联系，他说和家里二哥通了电话，一切都很好，这次的药似乎比春节前的更好一些，五弟元宵节那天和父亲通了电话，他说：“听声音感觉不出爸有病，底气挺足的，那天早晨一下吃了11个大元宵。”老爸，加油啊。儿子治不好您的病，也不会让您遭罪的！（父亲到现在还不知道自己得的是癌症呢，告诉他是胃里长了个息肉。）

      感恩观音菩萨！感恩历代中医先哲！我承认西医是一门科学，但西医目前对癌症就是这个水平。癌症患者们，一旦诊断清楚赶紧找中医啊，不要等到在医院治了几个月，钱也花了，罪也遭了，病还严重了，啥招没有了再来找中医，那时恐怕就晚了，神仙也没办法了！癌症的发展速度太快了，几乎一周一个样。癌症，癌症，我能不能攻克你！我至少要不让患者疼！人总是要死的，七八十岁再死也不算早了，但是不要遭罪呀！南无阿弥陀佛！南无观世音菩萨！

       要我说治癌症就三条，一是信佛敬佛拜佛；二是行善积德；三是中医中药。我不排斥西医，我母亲脸上的血管瘤就是西医治好的。（我到现在也不知道是怎么治的，我母亲说是用一个大灯泡烤脸。那时我还不到10岁呢，现在我51岁了，母亲已经离我而去了。)我只是看了那么多的癌症患者在医院治疗没什么效果，西医的疗效比较真实可靠，多少就是多少，没有水分。但也正因为如此，我们就不能指望在西医那里出奇迹。西医的特点就是公开，一有什么成果就通过论文形式在全世界公开发表并且得到验证。只有外科手术个人的经验多一些。内科用药都差不多。而中医就不然，全靠个人经验，同一个病人同一个病，不同的医生治疗方法和用药可能就不一样了。不懂中医的如方舟子之流就以此为依据攻击中医不科学，其实那就像中国画刚传到西方时很多西洋画家对中国画家的评价一样，他们普遍认为中国画家不懂得透视，现在再没有人这样评价了，早就承认中国画是很高级的艺术了。中医药是用2000年时间在人体身上得出的经验，西药是200年来在小白鼠身上得出的结论，谁更适合人体呢？不说这些了，我的经验癌症患者只要眼睛有神发亮，而不是暗淡呆滞无光；只要有食欲而不是不想吃东西；只要能睡眠而不是睡不着觉，治愈的把握就都很大。保持大便通畅则是治疗过程中很重要的一环。

                    

                              张韵波 记于  2012年2月10日23：44