NEJM | 中国团队研究发现，缺血性卒中患者发病72小时内氯吡格雷联合阿司匹林治疗可显著降低新发卒中风险

急性轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者在首次发病后90天内再次发生卒中的风险约为5%~10%。与单独使用阿司匹林相比，在急性轻度卒中后早期（≤24小时）启用氯吡格雷联合阿司匹林进行双联抗血小板治疗已被证实可降低卒中复发风险。然而，对于因动脉粥样硬化引起急性脑缺血发作后72小时内的患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗与单独使用阿司匹林的疗效尚未得到充分研究。近日，来自首都医科大学附属北京天坛医院王伊龙教授团队发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的高危颅内外大动脉狭窄强化药物治疗研究——INSPIRES研究发现，对于推测因动脉粥样硬化引起的TIA或轻型缺血性卒中患者，在卒中发作后72小时内开始氯吡格雷联合阿司匹林治疗可显著降低90天新发卒中的风险。

研究人员在中国的222家医院开展了一项双盲、随机、安慰剂对照、2×2析因试验，研究对象是推测因动脉粥样硬化引起的轻度缺血性卒中或高危TIA患者，这些患者均未接受溶栓或血栓切除术。患者在症状出现后72小时内按1:1的比例随机分配接受氯吡格雷（第1天300 mg，第2至90天每天75 mg）联合阿司匹林（第1天100至300 mg，第2至21天每天100 mg）或匹配的氯吡格雷安慰剂加阿司匹林（第1天100至300 mg，第2天至90天每天100 mg）治疗。

主要疗效终点是90天内任何新发卒中（缺血性或出血性卒中）。次要疗效终点是90天内心血管事件（卒中、心肌梗死或心血管原因死亡）、缺血性卒中、TIA、心肌梗死、心血管原因死亡和功能结局不佳的复合终点（改良Rankin量表评分，2至6）。主要安全性终点是中度至重度出血（根据全球应用链激酶和组织型纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉[GUSTO]试验的标准）。

研究共纳入6100例患者，每组分配3050例患者。在13.1%的患者中，TIA是入选的合格事件。共有12.8%的患者在卒中发生后24小时内被分配到治疗组，87.2%的患者在卒中发生后24小时后至72小时内被分配到治疗组。

图1. 卒中（主要疗效终点）和中度至重度出血（主要安全性终点）的累积发生率

表1. 疗效和安全性终点

氯吡格雷-阿司匹林组有222例患者（7.3%）发生了新发卒中，阿司匹林组有279例患者（9.2%）发生了新发卒中（风险比[HR] 0.79，95%CI 0.66-0.94，P=0.008），随机效应模型估计的风险比为0.79（95%CI 0.66-0.94）。

关于次要终点，氯吡格雷-阿司匹林组有229例患者（7.5%）发生复合心血管事件，阿司匹林组有282例患者（9.3%）发生复合心血管事件（HR 0.80；95%CI 0.67-0.96）。氯吡格雷-阿司匹林组缺血性卒中的总体风险为6.8%，阿司匹林组为9.0%（HR 0.75，95%CI 0.63-0.90）。氯吡格雷-阿司匹林组和阿司匹林组发生TIA的风险分别为0.7%和1.3%（HR 0.54，95%CI 0.32-0.91）。90天时卒中或TIA严重程度的变化，结合改良的Rankin量表结果，双联抗血小板治疗的结局更好，导致共同比值比为0.76（95%CI 0.64-0.91）。

在安全性终点方面，氯吡格雷-阿司匹林组有27例患者（0.9%）发生中度至重度出血，阿司匹林组有13例患者（0.4%）（HR 2.08，95%CI 1.07-4.04；P=0.03）。氯吡格雷-阿司匹林组（3.1%）的出血风险高于阿司匹林组（2.1%）（HR 1.50，95%CI 1.09-2.06）。

这项研究表明，在推测因动脉粥样硬化引起的TIA或轻型缺血性卒中患者中，卒中发作后72小时内开始氯吡格雷-阿司匹林联合治疗，90天时新发卒中的风险显著低于单独使用阿司匹林治疗，但中度至重度出血风险轻度增高。

参考文献：

Ying Gao et al, Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine (2023). DOI: 10.1056/NEJMoa2309137

来源：心关注