临床阻生智齿拔除，有很多牙槽外科做得比较少的朋友表示常常不敢下手，尤其一些年轻的同行或者女同志。
一些基层口腔往往把有些难度的阻生智齿，推荐到上级医院，这是值得提倡的，不行不要硬上，我遇到过很多医生在处理不了一些阻生智齿的时候，使用暴力冲出法，或者断根无法取出，往往在这些事情上最容易产生纠纷。
但作为一些已经略上正轨的门诊，再把患者推掉就说不过去。牙槽外科一定要严谨开展，医生也要更自信。
所有牙都不好拔，哪怕是松动的。拔牙有十几条禁忌症，有十几条并发症，这些我们头脑要清晰。
其实几年前我在从事口腔颌面外科工作的时候，我觉得拔牙很简单，这几年过去了反而觉得难。
有一些人对拔牙比较自信，这种自信是建立在详细分析后的运筹帷幄。
也有一些人拔牙的时候也许心里在想：我是老手，这牙简单，手起刀落，老子一挺子干掉。淹死会水的，有些事情是我们承受不了。就像以前有患者问我，“医生拔牙要多长时间。”我说，“给我三分钟。”很多上颌智齿三分钟不少了，其实这样的说法不会让患者对我们产生多大的敬畏和信任，往往他们反而会觉得贵了。
下面聊一聊阻生智齿。
拔智齿有两个神器，第一个超声骨刀，第二个高频电刀。一个硬组织，一个软组织，微创。
不过，大部分都是，两个都没有。那我们至少得有一把称手的兵器，一个理想的牙挺，市场上有很多种牙挺，不妨多试试，总有一款适合你，好的牙挺会为你省很多事。
难度评估：
1，年龄。同样的阻生情况下，30岁之前的智齿，都容易一些，这是生长发育的规律。30-45精壮男性，阻力更大一些。45岁之后，由于一些牙周原因，相对又好了一点，但这个年龄段一般智齿已经开始造成破坏，比如临面龋，牙髓根尖炎，或者智齿本身的缺损。
2，阻生程度，骨阻力。阻生智齿我们用两种方法来评估阻生程度，一个是和7的位置关系，比如近中、远中、高、中、低位。还有就是下颌骨的空间。一般中低位的阻生，我们要先考虑好骨阻力。这些主要决定分不分冠，去不去骨。
3，根分叉程度，根分叉大一些的我们分根，，临床阻力不是很大的话，分叉程度较小的我们就直接出吧（这和微创没有什么关系）。
4，患者的开口度，这直接关系到我们手机运用时是不是很方便。
5，和神经管的位置等。
下面我们看几张片子。
上图是一个曲面断层片（26岁女），2维结构表达不了和神经管的位置关系，看起来像是二者缠绕，实际上仅仅是擦肩而过，近中高位阻生，近中阻力，牙根较短，沿白线位置分冠，拔除。
这个比较容易一点，个人习惯，这类牙分冠不必太靠根方，切掉一个角就可以的，手机操作的时间很短，患者身心都会比较舒适。
有CT的话，不妨拍ct看一下。
这个分冠的话，就尽量往根方，再随便带一下就分开了牙根，相对而言难度不大。
（40岁男）曲断片，近中高位阻生，片子上看智齿应该有三个牙根，离神经管安全距离。分离牙冠，然后拔除智齿，阻力比较大，需要分根时，视临床情况决定。
这个牙的难度比第一个肯定是高一些，首先它比较坚固一些。在分离牙冠后，有条件可以先做37的远中壁，要不然你拔完牙一段时间后牙周组织往往会进入龋洞里，这就需要二次麻醉，当然，事先治疗更可行。
临床上这个牙，我是没有分根的，三号挺出一些位置，三角挺取出。
26岁女 ct 38近中中位，离神经管安全距离。
这个就需要我们去除一点骨阻力了，三角形区域的骨去掉，去掉后常规的分冠分根拔出，注意不要损伤37.
这个跟上一个相似，不过它的位置更低一些，低位水平阻生智齿。拔出和上一个方法是一样的，去冠时如果不好去除断片，可用T字形分开，也可以用TF-14，增加间隙。不过这个不分根，也没有什么问题。
22女，牙列拥挤患者。其实对于我们临床医生，这个牙拔除是有难度的，38空间比较小，跟分叉比较大，患者开口度小。
我标记了两条红线，分冠可以，但临床上这样分根是不可能的，角度手机也只能斜着分下去，所以先分冠，先把上面的牙根拿出来是重点，
三步走，第一去骨，第二分冠，分冠完成也就完成了一半，拿出了上部分的根就迎刃而解了。
最后我们来看这个智齿，根发育不足1/2，我很希望患者在这个时候把智齿拔除掉，其实对于我们口腔医生来说，建议保留的智齿并不多，就算一些位置相对理想的智齿，后期还是会因口腔不易清洁导致龋坏，所以我觉得防患于未然也是合理的。
对于这种智齿，我们切开粘膜，拔除智齿，刮除囊壁，最后粘膜对位严密缝合，拔出时过程简单，术后反应轻。所以我觉得，跟患者达成一致意见后，可以早期拔除。但这，只是我个人的看法。
时间关系今天就和大家聊到这了，智齿千奇百怪，生活多姿多彩。
祝各位工作顺心。
来源：KQ88口腔博客
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