2018-07-12
书香中医..修改肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾，疏肝行气。
一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞12g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10g。
简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
临床应用要注意 ：1有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证?
2一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧
患者12年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60余剂，均少效验。患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。
刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。（“胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）
辨证论治
本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次，医者就更难强为之区分了。此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。治宜滋养肾，疏肝行气。予一贯煎合四逆散加味：当归10g，生地12g，枸杞12g，北沙参12g，麦冬15g，金铃炭6g，柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，生甘草5g，炒枣仁10g。3剂。并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。
二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。上方加百合30g，草决明20g，肉苁蓉20g，枳实易枳壳，3剂。
三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服8剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为这2首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。
简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证?
请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机共存并列，分不出孰主孰次的情形。治疗这种并列的病证，若单用一贯煎(或酌加数味滋肾填精之品)，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗?
据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
果真如此吗?深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。何谓“肝肾阴虚，气滞不运”?《内经》上说，“阴虚则无气”，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。可见《柳州医话》所谓的“气滞”，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞”，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。
话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢?从其胃脘满闷，嗳气频作，小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，而是气多、气盛。
由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
我注意到患者服初诊方3剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，但胸部隐痛未减，大便仍干燥。我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理?
肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗?
四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草4味药组成，哪一味是偏燥的药物呢?即使担心柴胡“劫肝阴”，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。
附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不可多用久用。魏柳州虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病?
治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效
泻黄散
方剂来源 宋。《小儿药证直诀》。又名泻脾散。 组成与用法
藿香叶20克 栀子3克 生石膏15克 甘草90 克 防风120克
上药共研细末。每服3—6克，水煎，不拘时饮服。现常用饮片作汤剂，各药用量按常规剂量。 功效与主治 功能清脾胃伏火。主治口疮口糜，口气秽臭，吐舌弄舌，烦热易饥，口燥唇干，舌红脉数。
现代临床 常用于治疗舌下蜂窝组织炎，口腔溃疡，慢性口腔炎症；又有用于治疗小儿发热，妇人妊娠呕吐，带下，睑缘炎，脑功能失调，糖尿病等病症。
例如：
(1) 小儿口疮 本方加减，治疗20例。积滞明显者，加枳实、槟榔；
大便秘结者，加当归、麦冬，
夹痰者，加瓜蒌，
热重者，加金银花、连翘。
结果疗效满意(《山东中医杂志》1989年第5期)。
(2) 妊娠期口疮 本方加知母、荆芥、蝉衣、法半夏治疗。患者妊娠 9月，见口腔粘膜、牙龈及舌面多处溃疡，伴口臭涎多。
(3)
结果；服药8剂后，症状全部消失，饮食如常(《中级医刊}1988年第3期)。 (3)口周皮炎 本方加槐花、凌霄花、荷花、厚朴花治疗。
患者鼻唇沟、下唇部分延及颏部，出现红斑、斑丘疹伴糠秕状鳞屑。结果获良效 (《辽宁中医杂志}1982年第10期)。
(4) 滞颐 本方治疗。患儿5岁，喜将舌体伸出口外摆弄，口水涌出，嘴角溃烂，证属脾热弄舌。
结果；服药4剂后。口水减少；复进3剂，滞颐痊愈(《新疆中医药}1990年第2期)。
(5)牙痛 本方加露蜂房等，治疗2例。患者头痛颊肿，口气热臭，唇焦口燥。结果；服药7剂后，牙痛乃瘳(《新疆中医药>1990年第 2期)。
(6)头痛 本方加苏合香、赤芍治疗。患者前额、两眉棱骨痛反复 发作2年，伴目痛鼻干，口臭唇红，便结尿赤。结果；服药15剂而愈(《浙江中医杂志》1988年第u期)。
(7)小儿发热 本方加味，治疗250例。其中体温最高40。C，最低37．6。C，发热时间在1一6天。
结果：服药1剂，热退者150例，2 剂热退者100例(<四川中医》1985年第6期)。
(8)带下 本方加苍术、黄柏治疗。患者带下色黄而粘臭，四肢倦怠懒动，伴阴部瘙痒，口苦粘腻而臭。结果；服药8剂后，症状消失，感觉良好((中级医刊>1988年第3期)。
(9)睑缘炎 本方加蒲公英、夏枯草、连翘、银花治疗。患者双眼睑弦赤烂，伴渴喜冷饮，口臭易饥。结果：服药15剂而愈(《浙江中医杂志}1988年第11期)。本方加蝉蜕、荆芥、生苡仁、蚕砂、苍术治疗。患者月经期双眼睑红赤微肿，糜烂，痒痛并作，羞明流泪。结果：服药5剂后，基本治愈(<中级医刊》1988年第3期)。
(10)中消 本方合四逆散加减治疗。患者突然出现身体消瘦，胸闷懊侬，嘈杂吞酸，燥热易饥等症。
结果；服药半月余，症状消失而愈 (《新疆中医药)1990年第2期)。
(11)脑功能轻微失调症 治疗10例属心胃热盛证。结果：经治 1个半月至4个月左右，皆有好转，其中4例基本接近正常(<辽宁中医杂志》1983年第工。期)。
应用要点 主要用于治疗脾胃伏火之证。方用石膏，栀子清泄脾火，配以藿香升发醒脾，
为其配伍特点。临床应用以口疮口臭、口燥唇干、舌红脉数，为其辨证要点。
临床如见烦渴津伤，加生地黄、石斛清热养阴；大便秘结者，加生大黄通腑泄热；
小便短赤者，加滑石利水泄热；高热者，加寒水石、知母清热泻火；
心烦不宁者，加灯芯、赤茯苓以清心降火；
滞颐、乳蛾，加板蓝根、连翘清热解毒；
鹅口疮，另用冰硼散、中白散外涂局部。
若胃阴虚有热者，大脑发育不全、舌淡弄舌者禁用。
历代方书中与本方同名者，尚有《幼幼集成》
泻黄散，由
赤茯苓、黄芩、黄柏、黄连
黑栀子、泽泻、茵陈蒿、灯芯
组成；
功能清热泻火；主治小儿心脾有热，
舌不转运，不能吮乳。
