定义:以阴阳為总纲,用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作為辨证纲领,从邪正盛衰、病变部位、病势的进退缓急等方面对外感病进行分析辨别,并用以指导临床治疗的辨证方法。
汉张仲景著《伤寒论》,将外感疾病演变过程中的各种证候群,进行综合分析,归纳其病变部位,寒热趋向,邪正盛衰,而区分為太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经。几千年以来,它有效地指导著中医学的辨证施治。
中医对病证进行分析归纳,以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经来划分疾病的深浅及邪正盛衰,从而為施治提供依据的辨证方法。主要用於外感病的辨证分析,据感邪时间长短、病邪轻重、正气强弱等情况,将外感病大致划分為太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段,揭示了外感病邪侵袭人体所引起的病机变化及传变规律。六经辨证也可用於外感兼内伤以及内伤杂病的辨证。
六经辨证為汉代张仲景所创立,论述见於他所撰著的《伤寒论》。该辨证方法是在《内经》中《素问·热论》关於外感疾病论述的基础上,结合臟腑、经脉病机变化以及邪正消长的临床特点,加以命名并发展而来的。它把疾病过程分為阴阳两类,即三阳和三阴。
1).凡抵抗力强盛、病势亢奋的,为三阳证;抗病力减弱,病势虚衰的,为三阴证。
2).凡邪盛正气未衰,多属三阳病证,治疗当以祛邪為主;凡正气虚衰,多属三阴病证,治疗当以扶正為主。
3).病在三阳,邪浅正盛,攻邪為主:太阳病宜解表发汗;阳明病宜清泄里热;少阳病宜和解表里。
4).六经病证中,太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里(即少阳為邪气由阳入阴之枢),太阴、少阴、厥阴统属於里。
5).六经病证又是经络、臟腑病机变化的反映,其中太阳、阳明、少阳病证以六腑病变為基础,太阴、少阴、厥阴病证则以五臟病变為基础。
6).六经病的传变:循经传、越经传、表里传、直中、合病(两经或三经病证同时出现,无先后次序之分。)
3 六经辨证 -太阳病证
涉及经络
一、临床表现
《伤寒论》说:
概括:凡出现发热,恶寒,头痛,项强,脉浮等脉证,就叫太阳病。太阳病分為经证和腑证二类。经证為邪在肌表的病变;腑证是太阳经邪不解而内传於膀胱所引起的病变。
二、病理机制
1、太阳经证:分為三型
鉴别诊断伤寒是寒邪束表,卫阳被郁;中风是风邪袭人,卫强营弱,两证病机不同。
(1)邪气内入膀胱,影响膀胱气化功能失调,以致气结水停,小便不利,為蓄水证。
(2)热结下焦,瘀血不行,以致鞭满如狂,小便自利為蓄血证。
蓄血证:小腹急结或鞭满,如狂发狂,小便自利,身体发黄,脉沉结。
鉴别点:蓄水是邪人膀胱气分,故只有小便不利而无神志癥状。蓄血是邪入膀胱血分,故只有神志癥状而无小便不利。
太阳病经证邪不解而内传膀胱,即为太阳病腑证。由于伤邪有传入气分和血分的不同,故分蓄水和蓄血二证。
1.太阳经证治法
2.太阳腑证治法
3.太阳病兼证治法
(2)太阳病兼项背强几几(即拘急不舒),有汗属表虚,无汗属表实,虚用桂枝加葛根汤,实用葛根汤。
4 六经辨证 - 阳明病证
涉及经络
一、临床表现
《伤寒论》说:「阳明之為病,胃家实是也。」
「伤寒三日,阳明脉大。」
二、病理机制
1.阳明经证:外邪入里化热,热与燥相合於胃中,以致消烁津液,出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。 2.阳明腑证:外邪人里化热,与大肠的燥热相合,以致津液被耗,燥结成实,阻滞於中,即產生潮热、譫语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。
三、治则方葯
当其高热散漫之际,则以寒凉葯清热為治,所以阳明经证主要用清法,可选用辛寒苦寒清解里热的方剂;若热与实结於大肠则以寒下药為治,急下存阴,争取时间,不使煎熬津液,所以腑证主要用下法,可选用苦寒泻下的方葯。
「实则阳明,虚则太阴」,这是一句有实践经验的中医谚语。阳明病可以转变為太阴病,也就是抗病力由强到减弱的表现,预后不良;太阴病也可以转变為阳明病,则表示抗病力由弱转强,预后佳良。
一、临床表现
《伤寒论》说:「少阳之為病,口苦咽干目眩。」
「伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热或咳者。」
二、病理机制
外邪侵犯肝胆,肝胆之气火上逆而亢,以致出现口苦、咽干、目眩。邪在胆而逆(影响)在胃,故有喜呕不欲食等消化功能失常。气机不爽即发生胸胁苦满。邪正相争,正气虚弱不能抗邪外出则往来寒热。
三、治则方葯
1.少阳正治法 少阳病无太阳之表证,邪不在表,故不可发汗(若汗则耗伤津液,反使病邪内传);无阳明之里实证,邪不在里,故不可用下法(若下则阴虚火动而易成惊);胸中无邪实,邪不在胸膈,故不能吐(若吐则伤阳成悸)。所以少阳有三禁(禁汗、禁下、禁吐)。少阳病的治疗原则,应以和解表裡為主(即不发汗的解热法),然而,少阳病多是有兼表兼里,可在和解的基础上,兼用太阳汗法,或兼用阳明下法,随证施治。
因為少阳病是邪居半表半里,有和解表裡作用的小柴胡汤為少阳病的正治方。
2:少阳兼证治法
(6)热气(胃热)上逆呕吐、寒邪犯胃而腹痛,是上热下寒,用黄连汤清上温中。
临床上,太阳病表现有伤寒、中风、温病的区别。
一、临床表现
《伤寒论》说:「太阴之為病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结鞭。」 概括:临床上凡是出现腹满而吐,食不下,自利,时腹自痛,脉缓弱等证,就叫太阴病。是脾虚湿盛,病在脾经病变。
二、病理机制
寒湿内阻,损及脾阳,或寒邪直犯脾经,损及脾胃都会影响水谷的消化和排泄,寒湿邪阻运化,故时腹自痛。寒湿犯胃故呕吐。胃气獃滞故食不下。寒湿不化,脾气不升,故见自利。
三、治则方葯
1.太阴病正治法 太阴病因属里虚寒证(脾胃虚寒,故其治疗原则,当以温法补法為主,以温中散寒為重点。如表证偏重的,先行解表;里证為急的,先治其里。《伤寒论太阴篇》没有肯定方子,我们根据里虚寒证来看,自当温里為主,特补出理中汤為太阴病主方。
2.太阴病兼变证治法
7 六经辨证 - 少阴病证
主要是病在心肾。可因太阳病治疗不当,损伤心肾阳气,太阴病呕吐下利进一步严重,累及肾阳,或肾阳素虚,寒邪直中少阴,从而使全身内外失去心肾阳气的温煦等原因造成。可见全身性虚寒表现,如畏寒蜷卧,精神萎靡不振,嗜睡,手足厥冷,脉微细,或见下利清水样粪便,小便清长,舌淡苔白等。此外,少阴病亦可因心肾阴液受损,虚热内生,邪从热化,以致肾阴亏於下,心火亢逆於上而成,出现心烦不眠,口燥咽干,尿黄,舌尖红或红絳少苔,脉细数等症。因此少阴病又有寒化和热化之分。
一、临床表现
《伤寒论》说:「少阴之為病,脉微细,但欲寐。」
少阴病寒化证
此为较多见之证候,主要是因阳气不足,病邪内入,从阴化寒,呈现出全身性虚寒证象。
诊断依据
无热恶寒,脉细微,但欲寐,或厥冷,下利而渴;或身橍动,振振欲擗地,心下悸等。重者可见下利,厥逆,面部潮红,噪扰不安等。
少阴病热化证
主要为阴虚阳亢所致证候,与寒化证阴盛隔阳迥然不同。
诊断依据
心烦不得卧,口燥咽干,舌尖红赤,脉细数。下利,小便不利,咳而呕渴,心烦不得眠的为水热互结;下利,胸满,心烦为阴虚火浮证。
二、病理机制
阴气不足,故脉微。阴血不足,故脉细。虚弱萎靡故但欲寐。心肾水火不济,病邪从水化寒,阴寒内盛,故出现一派寒化癥状。若病邪从火化热伤阴而阴虚阳亢,则出现一派热化癥状。
三、治则方葯
少阴病的治疗原则,以扶阳,育阴為主法。寒化则扶阳,宜温补法;热化则育阴,宜兼清热法。少阴兼表用温经发汗法;实热内结用急下存阴法。
1.寒化证 本证是少阴病过程中较多见的,其癥状是:无热恶寒,脉微细,但欲寐,四肢厥冷,下利清谷,呕不能食,治疗当以回阳救逆為急务,宜四逆汤。
2.热化证 以阴虚阳亢和阴虚火热相搏二种為主:
①心烦、不得卧、口燥咽干、舌尖红、脉细数、属阴虚阳亢,宜清热育阴的黄连阿胶汤。
②下利、小便不利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠,用猪芩汤滋阴清热,分利水气。
3.少阴兼太阳表实证 发热恶寒无汗、足冷、脉反沉,用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤(葯如方名)。
4.少阴兼阳明裡实证 口燥咽干,腹胀鞭满而痛,不大便或下利清水,宜用大承气汤急下存阴。
(1)上热下寒证:消渴,气上冲心,心中疼热為上热证;飢而不欲食,食则吐蛔,下之利不止為下寒证。膈上有热,肠中有寒的证候。
诊断依据
消渴,气上冲心,心中疼热,饥而欲饮食,食则吐蛔,下之利不止。
(2)厥热胜復证:為四肢厥逆与发热交错出现。
(3)厥逆证:就是四肢厥冷,轻者不过腕踝,重者可越过肘膝。
(4)下利吐噦证:热利下重為湿热下利;下利譫语為实热下利;下利清谷為虚寒下利。乾呕、吐涎沫、头痛為寒饮呕吐;呕而发热為发热呕吐;噦而腹满為里实噦逆。
二、病理机制
病至厥阴,则肝木失调,心包也受邪犯,相火上炎為热,心火不能下达為寒,所以有上热下寒;在正邪交争中,阳胜阴衰则热多寒少;阴胜阳衰则寒多热少,所以有厥逆胜復。病邪内陷,气血紊乱,阴阳不能顺接,所以有各种厥逆证。肝胃气逆或湿热下注或实热壅结或脾胃虚寒,所以有吐利。
三、治则方葯
厥阴病為里虚而寒热错杂之症,其治法:上热下寒者,治宜寒热并用,厥阴寒证则宜温里寒,厥阴热证则宜清下热,厥多热少治宜温阳。厥少热多自愈。
(2)吐逆自利,食入即吐,气味酸臭浑浊。本证也是上热下寒,证情比较复杂,故也寒热并投。上热宜清,下寒宜温,正虚宜补,用乾薑黄芩黄连人蔘汤(葯如方名)治之。
(3)下利不止,手足厥逆,咽喉不利,唾脓血。邪热当清,寒邪当温,正虚当补,郁阳当宣,寒热杂呈,故用药也当温凉补散兼施,用麻黄升麻汤。
(4)利下粘腻脓血,腹痛,里急后重,肛门灼热,口渴,脉数有力,是热性下利,故以大苦大寒的白头翁汤治之,有很高的疗效。
(5)血虚受寒,正气被郁,手足厥冷,脉细欲绝,当归四逆汤最為适用。
(6)乾呕、吐涎沫、头痛,為寒饮呕吐,用吴茱萸汤。
2.厥阴病变证治法
(2)下利譫语是实热下利,厥阴邪热外出,与肠胃之热相合,因燥实尚未结鞭,故只宜小承气汤缓攻之。
3.厥逆证治法
(1)下利厥逆,大汗出,身微热而恶寒,小便利,脉微欲绝,阴盛阳微,阳气有外脱之象,為寒厥证,急当扶阳抑阴,用四逆汤。
(2)口乾、舌燥、烦渴引饮、小便黄赤,属热厥证,用石膏汤。
(3)肤冷、时静时烦、得食呕吐、常自吐蛔、為蛔厥,乌梅丸具有降逆止呕,温胃安蛔,故為蛔厥主方。
《景岳全书·伤寒典》:“如初起发热恶寒头痛者,此太阳之证,而更兼不眠,即太阳阳明合病也。”
《伤寒溯源集·合病证治第十五》:“太阳阳明合病者,谓太阳阳明两经皆有见证也,以两经见证之中,有喘而胸满之证,是太阳之表邪偏重于阳明也。”
《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治》:“盖太阳,膀胱也,膀胱主水;阳明,胃也,胃主饮。风邪属阳,阳主气,阳邪协气,泛滥水饮而上涌,得逆则与俱出。此呕之所以為呕,太阳阳明相合而為一家之证也。”
又:
《伤寒溯源集·合病并病总论》:“合病者,两经三经一时并受,见证齐发,不似传经之以此传彼也。”“以其并感齐发,无先后之不齐,故谓之合。”合病多见于三阳经,阴经与阳经亦可见合病。
《医宗金鉴·辨合病并病脉证并治》:“论中所著合病并病,虽单举阳经,未及阴经,然阳经既有合病并病,则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉,少阴病反发热,是少阴太阳合病也。”
《伤寒论翼·合并啟微第三》:“夫阴阳互根,气虽分而神自合。三阳之里,便是三阴,三阴之表,即是三阳。如太阳病而脉反沉,便合少阴;少阴病而反发热,便合太阳;阳明脉迟,即合太阴;太阴脉缓,即合阳明;少阳细小,是合厥阴;厥阴微浮,是合少阳。虽无合并之名,而有合并之实。”
凡一经之病,治不彻底;或一经之证未罢,又见他经证候的,称為并病。例如太阳病发汗不彻,因而转属阳明,為太阳阳明并病。凡病邪初起不从阳经传入,而经中阴经,表现出三阴经证候的為直中。尚有里邪出表,由阴转阳的传变方式、為正气渐復,病有向愈的徵象。
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