作为人体最灵活的关节——肩关节
它的评估需要综合考量多方面因素
在上一篇文章肩袖损伤久治不愈？这个因素你一定要考虑到！中，我们为大家分享了结构性改变对肩峰的影响。本文再为大家分享功能性改变对肩关节运动的影响，以及肩关节评估的需要考虑哪些方面。
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盂肱关节囊对肩关节运动的影响
肩关节囊的纤维方向与形态，在决定肩关节运动的方式和角度上，起着主要作用。当上肢自然垂于体侧时，肩关节囊是向前和内侧“扭转”状态的。如下图所示：
肩胛骨平面是介于额状面和矢状面之间的平面。当在冠状面外展时，扭转是增加的；当在矢状面屈曲时，扭转是减少的。如下两图所示。
A图表示在矢状面的屈曲，B图表示在额状面的外展。我们可以看到，图中关节囊的松弛和扭转。因此，外展时，关节囊的扭转可以是肱骨头被拉向关节盂，且这种拉力随着扭转的增加而逐渐变大。这种扭转的拉力最终会将肱骨头拉向外旋。如下图所示：
外旋后，关节囊就不再扭转，且能够有更多的运动。如果肱骨头没有做外旋动作，那么关节就会被阻挡在外展的过程中。外旋还能允许大结节绕开喙肩弓。
总体来说就是：外展时，由于关节囊的扭转变大，肱骨在做外展时被动外旋；如果没有外旋，全范围的外展就会受限，且使得大结节撞击到喙肩弓上。如下图所示：
外旋受限造成的一个普遍性疾病就是“冰冻肩”/“冻结肩”。由于肩关节囊纤维化，关节囊前部变得异常紧张。前侧关节囊和前下方的关节囊可能会和肱骨头有黏连。这就造成了外展受限和撞击。外展运动在外旋获得恢复前是没有办法做到的。
因此，当关节囊前部和前下部紧张与黏连，使肱骨头外旋受限时，我们可以先热敷关节囊，松解和拉伸肩关节内旋肌，以强化外旋肌力量和增强肩关节稳定性训练为方向。
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力偶与肩关节外展
除了肩关节囊对运动的影响，在肩关节评估中我们还需要考虑一个很重要的因素——肩关节外展。在展开讲肩关节外展前，我们要先介绍一个概念——肩关节力偶（Force Couple）。
肩关节力偶 | 一
力偶是什么呢？
物理学上对力偶的定义是：作用在同一物体上，大小相等，方向相反，但不共线的平行力。
我们用一幅简洁明了极其形象的图为大家解释一下
在上图中，两个相反、平行、大小相等的力F，就是一对力偶。在这对力偶的作用下，图中的圆形会发生旋转。
我们的日常生活中有很多力偶的应用，比如：
在肩关节周围也有类似的肌肉组群
它们收缩可以形成力偶
使肩胛骨选择或使肩关节屈曲、外展
接下来
我们为大家介绍肩关节周围的两个典型力偶
第一对力偶：三角肌与肩袖肌群
在肩关节做外展时，三角肌向下向外侧收缩，冈上肌向内侧收缩，肩胛下肌和小圆肌向内向下收缩。
有人会问，这里是三个力呀，怎么构成力偶呢？
其实，只要做一个简单的受力分解，就会发现这三个力实质上是方向相反、大小相等、不在同一直线上的一对力偶。
正如前面所讲的力偶作用，这三组肌肉，可以使盂肱关节旋转，使肩关节完成外展的动作。许多治疗师认为，肩关节外展起始时，只有冈上肌产生了外展的力。然而，有研究证明，对于冈上肌瘫痪的病人，三角肌也能完成0~30°的外展动作。
第二对力偶：斜方肌的三束纤维与肩袖肌群
与三角肌&肩袖肌群这一对力偶类似，斜方肌的三束纤维&肩袖肌群组成了旋转肩胛骨的力偶。在此我们不再展开论述。
有了力偶的概念
我们就可以对肩关节外展涉及到的
关节、肌肉的运动进行分析
肩关节外展 | 二
在我们提到“肩”的功能的时候，必须要考虑几个关节的作用——盂肱关节（GHJ）、肩锁关节（ACJ）、胸锁关节（SCJ）、肩胛胸壁关节（STJ）以及下颈椎和上胸椎。
除此之外，我们还要留意“喙肩弓”和“肩峰下间隙”这两个结构，他们与肩关节的运动有密切的关系。这些结构需要协调、正常的配合，才能保证正常的肩关节功能。
接下来我们来详细分析下肩外展的过程
Step 1：外展起始的15°-30°
这一阶段，外展主要发生在盂肱关节。肩胛骨周围肌肉收缩，主要是稳定肩胸关节，以准备后续运动。盂肱关节囊在起始位是向前向内扭转的，而肩外展发生在额状面而非肩胛骨平面。因此在外展时，关节囊的扭转张力会逐渐增加。
Step 2：外展15°-30°之后
这一阶段，肩胛骨的运动是外展的主要成分，肩胛骨做前伸、上提、上回旋运动。这些运动主要提供自胸锁关节（SCJ）。在SCJ处，锁骨上提30°、前伸30°、沿自身长轴后旋50°左右。相对而言，由于关节面比较平，ACJ处的活动就没有那么多。只有在肩胛骨开始运动时，会在ACJ处有很小的旋转。从头部向下看（如图所示），肩胛骨和锁骨之间的夹角，随着肩胛骨的前伸而逐渐变小。
随着这个角度变小，ACJ的关节内的压力也在逐渐变大。从15°或30°起，肱骨和肩胛骨就开始一起运动。肱骨每抬高10°，肩胛骨就抬高5°。随着肱骨的持续抬高，肱骨大结节也越来越接近喙肩弓，盂肱关节囊的扭转也更多。逐渐的，肱骨会开始外旋，使大结节移动到肩峰下，而三角肌下的滑囊也会被挤压，如图所示：
如果滑囊肿胀——或大结节过于靠近喙肩弓，或肱骨外旋不足，就会造成肩峰下撞击，致使活动度减少或发生创伤。外展时盂肱关节和肩胛骨的共同运动可以达到160度，其余的活动都发生在下颈椎和上胸椎部分。如果两侧上肢同时外展，颈椎和胸椎就会伸展。如果时单侧外展，脊柱就会侧弯向对侧。
脊柱对于180°外展的作用，是经常被人们忽略的。如果一个人的胸椎过于僵硬——比如驼背或脊柱侧弯——他将很难完成全范围的外展。
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肩关节评估
结合上一篇文中所讲的肩关节血液供应，以及本篇文中所讲的肩关节囊对运动的影响、肩关节外展，我们就可以对肩关节进行评估了。
肩关节评估表
篇幅所限，表格中的检查就不再细说了。一套完整的肩关节评估应该涵盖上表中的所有内容。而作为治疗师，我们需要将上述内容烂熟于心——在对患者进行评估和治疗的过程中，能够全面且灵活地应用上表中内容。
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