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儿童腹痛:超声慧眼识真凶

儿童腹痛很常见,但仅根据临床表现往往难以定性,常让临床医师头疼不已。超声对于鉴别急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、Meckel 憩室、肠套叠、卵巢扭转有其独到之处,且安全简便,日益受临床医师喜爱。来自美国的 Sanchez 等学者结合自己从医经验,详细介绍了儿童腹痛的常见病因及相关超声表现,文章发表在 2016 年第 3 期的 J Ultrasound Med   杂志上。

急性阑尾炎

急性阑尾炎是小儿腹部外科最常见疾病之一。正常阑尾为细长管状结构,一端连于盲肠,另一端为盲端,直径 ≤ 7 mm,探头挤压易压扁,且周围肠系膜无水肿(图 1)。

彩色多普勒可辅助诊断急性阑尾炎,显示阑尾壁水肿充血(图 2)。阑尾周围炎是诊断阑尾炎可靠的间接征象。若阑尾周围脂肪回声均质、清晰,无继发炎症改变,则急性阑尾炎可能性不大(图 3)。阑尾穿孔的超声诊断敏感性为 86%,表现为粘膜下层回声局部中断,伴或不伴阑尾周围积液。若积液透声差或阑尾附近探及脓肿,则阑尾穿孔可能性大(图 4 和图 5)。阑尾穿孔破溃,有时不易发现异常阑尾,但见局限性脓液及粪石亦可考虑诊断。


图 1 为正常阑尾声像图,其直径≦6 mm,起源于盲肠(箭头)


图 2 为急性阑尾炎声像图:图 A 为阑尾肿大,其内见粪石伴声影(星号),周围肠系膜(箭头)呈炎性改变;图 B 为阑尾壁血流丰富


图 3 为阑尾轻度肿大不伴阑尾周围炎:阑尾直径 6.5 mm,近端见粪石(箭头),周围肠系膜回声无改变,周围无积液;患者未予手术干预


图 4 为伴有与不伴穿孔的两例急性阑尾炎:图 A 为阑尾黏膜下层(箭头)水肿增厚,阑尾未穿孔;图 B 为阑尾黏膜下层(箭头)中断,其周围呈「蜂窝状」回声改变,手术证实阑尾穿孔


图 5 为阑尾穿孔:图 A 为肿大阑尾、粪石(箭头);图 B 为阑尾周围脓肿;图 C 和图 D 为 CT 冠状重建证实脓肿(图 C 箭头示肠石,图 D 箭头示脓肿)

肠系膜淋巴结炎

肠系膜淋巴结炎常继发于病毒性胃肠炎。肠系膜或右下腹淋巴结 肿大常见于阑尾炎,若阑尾或其周围无炎症表现,则淋巴结肿大可考虑肠系膜淋巴结炎。目前并未有统一标准定义淋巴结肿大,部分学者以长径≧10 mm 作为标准,而有的则认为其短径超过 10 mm 才可。然而,淋巴结短径 ≤ 5 mm 也可出现临床症状。

彩色多普勒超声可显示淋巴结内的血流信号,辅助诊断(图 6)。很多无症状儿童中,腹部也可发现稍肿大淋巴结,可能是处于淋巴结炎症早期,或为贾第鞭毛虫病、Crohn 病和 AIDS。若发现淋巴结相互融合、缺乏淋巴门或显著肿大,则应考虑到结核感染或淋巴瘤。若空肠近端、回肠末端肠壁增厚,则可考虑肠炎。


图 6:图 A 为 3 岁患儿右下腹良性肿大淋巴结,长径 1.5 cm,CDFI 示血流丰富;图 B 为 9 岁女性患儿,呕吐腹泻,右下腹横断面扫查示小肠壁弥漫性增厚,符合肠炎

肠套叠

肠套叠是 5 岁以下儿童肠梗阻最常见的原因,其典型临床三联征包括腹部绞痛、腹部肿块及便血,然而仅有不到 40% 患儿表现典型。超声诊断肠套叠的准确性与敏感性高达 98%,其典型特征包括横切面上由高回声黏膜层、低回声肌层及高回声浆膜层组成的「靶环征」或「假肾征」,长轴切面上表现为「三明治征」,外层为肠套叠鞘部,内层为肠套叠套入部(图 7 和图 8)。

需注意鉴别回 - 结肠型和小肠型肠套叠。通常短轴切面上,小肠型肠套叠最外层壁间距≦1.5 cm,而回结肠型则超过 2.5 cm,且肿块内部含大量脂肪样回声及淋巴结,需紧急复位。肠重复畸形、憩室、血管畸形、息肉、黏膜下肿瘤常引起继发性肠套叠。淋巴瘤、过敏性紫癜引起肠套叠时,超声可见弥漫性肠壁增厚。


图 7 为小肠套叠:图 A 为 2 岁患儿,右下腹见「靶环征」,直径 1.2 cm;图 B 为 16 月患儿,右下腹见小肠套叠,直径约 1.4 cm;两患儿均于 12 h 后自行复位好转


图 8 为回盲部套叠:图 A 为肠套叠套入部内见肿大淋巴结(长箭头);图 B 为肠套叠套入部内见肠系膜脂肪;两肠套叠包块处横径均超过 3 cm(长箭头示肠套叠套入部)

Meckel 憩室

Meckel 憩室是胃肠道最常见的先天性异常,多位于 回肠远端,由卵黄管退化不全形成。憩室多无症状,但可引起肠套叠,少数可伴有胃或胰腺黏膜异位,导致肠壁黏膜侵蚀、炎症,出现无痛性便血。

与阑尾炎相比,Meckel 憩室体积更大,多呈囊性改变,肠壁更厚且不规则,并与小肠相连(图 9)。若超声表现不典型,可行核医学检查,有症状患者体内常可出现放射性核素异常聚集(图 10)。


图 9 为 3 岁男性患者右下腹 Meckel 憩室声像图,可见肠袢增厚,回声不均质,肠壁厚 0.6 cm,憩室横径 2.8 cm,比典型阑尾炎宽,憩室内可见血凝块


图 10 为 14 岁男性患者 Meckel 憩室伴胃粘膜异位:图 A 为 CT 示闭袢肠管内软组织,肠袢源于回肠末端;图 B 为核显像示膀胱上方局部放射性浓聚,证实为憩室

卵巢扭转

卵巢扭转常发生于右侧,临床表现与阑尾炎相似,可经超声测量卵巢大小及血流情况予以鉴别(图 11)。扭转卵巢直径多≧5 cm。有研究发现,所有扭转卵巢形态均明显肿大,平均体积为正常的 12 倍。若超声发现卵巢内血流减少或消失,则可提示扭转。然而也有研究发现,62% 的扭转卵巢扭转内存在静脉或动脉血流信号。超声对扭转卵巢内血流情况有助于评估其存活情况。


图 11 示右侧卵巢扭转:图 A 和图 B 分别显示右侧及左侧卵巢,可见右侧卵巢体积明显增大;图 C 和图 D 分别显示右侧及左侧卵巢内的能量多普勒血流信号,与左侧正常卵巢相比,右侧卵巢内血流信号几乎消失

总结

导致儿童急性腹痛的病因很多,包括良性肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、潜在致死性肠套叠、阑尾炎穿孔等。超声可通过安全无创的方式,快速初步辨别腹痛病因,为下一步临床干预治疗提供帮助。

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编辑: 高瑞秋

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