类风湿关节炎诊治体会

类风湿关节炎历来认为是不死的癌症，因病程长、症状重，易致畸、难治疗而困惑患者与医生。笔者因家属患此病而长期研究此病治法，历十年之久，稍有所得，临床大致能处理常见情况，故笔录于此。因地区的差异，可能诊断、用药跟其他地区的朋友稍有差异，不必强求一致，只要道理相通即可。
四川地处西南盆地，湿热、寒湿为临床多所常见，而湿邪久羁，多见伤阳情况，少见化燥伤阴情况，内伤杂病，伤阴更为少见。当然湿邪伤阴并不因我所见有限而没有，有在美国西部呆过的同学说，那地方湿热伤阴的情况临床倒常见。另外四川湿邪久羁，常出现化痰的病理改变，这是容易想象的。痰湿一闭，即出现阻滞气血的情况，进而导致瘀血的形成。所以我个人认为类风关在四川实邪以风、寒、湿、痰、瘀血为主，偶尔会出现化热的情况；虚的一面主要表现在气虚、阳虚以及精、血的不足。虽然其病理可以大概而论，但是类风关要有持续的疗效，并能不断地缓解症状，必须要辨证精微，用药准确，加上患者坚持长时间服药，才能有比较好的疗效。大致来说，两寸脉明显弱于其他脉者，多阳虚为主；或脉细缓无力，而有畏寒症状的.这两类患者是临床多见的，需要以温阳为主，佐以化痰、除湿、活血，药用附片、制南星、炙鳖甲、桂枝、桃仁、当归、丹皮、姜黄、茯苓、大枣、甘草等，如有乏力症状，可加升麻、黄芪；舌苔腻者加苍术。这种典型阳虚的，只要辨证准确，慢慢增加附子、桂枝、黄芪的用量，多能短期内起效，治疗并不困难。但是类风关症状缓解后，一定不能放松警惕，不能以为万事大吉就停药，一定要把原来有效的处方，减少攻伐的药物，随证增加一些补益的药物，慢慢服用数月至半年，以期疗效巩固。无症状即停药，多是类风关今后反复发作重要原因之一，因为类风关毕竟多以虚证为主，加上顽固的标实之症，病理基础的改变不是短时间能完成的，这就像要改变一个人的体质一样，过程必然是漫长的。还有一种夹痰极重的，比如脉滑者；或体型胖，一双肉手的痰湿体型者；还有体型正常，脉也不滑者，而直接肺上有可吐之痰者。大致要在二术二陈汤、阳和汤基础上加减。但是因为情况较多，要一一说清比较困难，只能举其大要而论。比如寸关脉滑，而两尺脉弱者，需上两方合方，逐渐加重熟地、肉桂甚至加附子进去，这种肾虚水泛为痰的可能性大。还有左手脉滑，右手寸脉滑，而关尺不足者，这种主要是脾肾不足，痰湿结在肝经上，需用温胆汤加苍、白术，白芥子、肉桂、熟地等，因右尺为命门，补之非单纯温燥之品所宜，需考虑阴阳互根，可以加用熟地。最近治疗一例这种情况的，三剂即缓解症状，原来指关节捏着即痛，服药后即大为缓解，晨僵也不明显。还有一手脉滑，另一手脉弱者，比如左手脉滑，右手脉弱，可参照刚才提到的案例治疗；而右手脉滑，左手脉弱者，如纳食甚可，可补精血基础上化痰，二术二陈汤、阳和汤、金水六君煎基础上化裁，如果脾胃不好，可在二术二陈汤基础上加养脾阴之药，如白参、扁豆、生谷芽之类，脾胃健旺后看是否有机会用当归、熟地、鹿角片之类药。根据脉象不同变化，如何用药，可细细体会《医家秘奥》中的心法，我觉得很有帮助。有体胖，或一双肉手的痰湿体型者，这种即使脉沉细模糊，似乎可以大补者，也宜审慎，必须考虑痰湿很重，从二术二陈汤加味。这类患者脉滑实者，可以考虑加用赵绍琴之五子涤痰汤；脉弱者，可二术二陈汤加黄芪、白参等；舌暗者，可加桂枝、川芎；怕冷者可加白芥子、鹿角霜，甚至制附片、制南星等。此类痰湿体质的患者，不论脉滑实者，还是脉弱者，用药剂量都不宜大。前者担心化痰过头，万一痰湿下面是一虚证；后者剂量过大，特别是补益剂量过大，可能酿痰，最好小剂量日消月磨，慢慢见功。

还有一种脉沉者，考虑寒湿郁积，或者有明显的受寒受湿史，比如居处湿地，512地震后，灾区很多人因住帐篷，不仅容易诱发风湿，原来得类风关者，更容易出现剧烈疼痛症状，甚至转侧困难，或者行走一百米需要四五十分钟。这种需要用辛温的风药向外发散，正如张元素在《医学启源》里说：“风升生”，风才有解散郁结、向上和生发的功能。外边根据情况，循经解利三阳，药可在羌活、独活、川芎、白芷、荆芥、防风、麻黄、桂枝、细辛中循经选取，脉沉取紧而有力者，可先不考虑补太阴的问题，如果脉沉而无力，当考虑同时用白参、白术、黄芪等药补中，甚至可稍佐附片、肉桂等。这种情况，李东垣的著作里有很多可选用的处方，可随证选用，也可根据其精神，结合病情，自由组方。益肾蠲痹丸这个我用过，没啥效果，可能与我辨证不准有关。另外四川地区患者夹痰湿甚重，可能用虫类通络的治法，疗效平平，也很正常。虫类药我偶尔也用，但最多就两条蜈蚣。现在治疗类风关，除了典型阳虚患者，附片用量会用到三五十克，其余情况剂量都很小，主要追求辨证准确，小剂量日消月磨。大剂量峻猛之药的治法，我也见过，但是别人的心法，我拿起来用，总是不灵光，所以后来基本还是按自己的思路治疗了。类风关也有纯补可建功的，这类患者多舌苔薄白，舌质淡红或偏红，有人舌体会偏小，脉多沉细无力，女性多见月经量少，而一般胃纳尚可。这种偏于肝肾不足的，直接补肝肾，稍佐补益气血和温阳、通络之品即可。药如熟地、枸杞、菟丝子、桑葚、桑寄生、黄芪、当归、丹参、鸡血藤、肉桂、蜈蚣等。需要说明的是，前面提到的痰湿体质，一般不宜如此直接补益。但临床没有绝对的东西，如果虚极者，也可先补益以固正气，后期加入化痰之品；或刚开始稍佐小剂化痰之品，后期随着正气恢复，逐渐加大化痰之品。
类风关有时舌象、脉象不象上面列举的那么典型，就需要仔细分析舌象、脉象形成的机理，以判断患者究竟属于何种情况，确定疾病的主要矛盾与次要矛盾，不能只看问题的表象，而要探究问题的实质。曾经治疗一例患者邓某某，女，68岁，患类风关二十余年，手指关节已变形，纳尚可，但腹泻半年余，舌红苔腻黄白相兼，脉弦而有力。患者疼痛尚能忍受，因为害怕长期腹泻体内不能蓄积营养物质，一直求医治疗腹泻。前医见舌脉之象考虑为湿气郁结，一直给予芳香化湿之品，腹泻有增无已。前后凡三个多月无效，而转我处治疗。问得腹泻无不爽快感觉，而长期有畏寒症状，考虑腹泻还是脾肾阳虚为主，舌红苔腻、脉弦有力为阳气推动无力，痰湿郁积所导致。给予砂半理中汤加附子，数剂腹泻即止，患者大喜过望，后一直坚持在我处服药，后逐渐加重除湿、化痰、通络、软坚之品，砂半理中汤加附子后，再合平胃散吃过一段时间，大便仍很好；然后给予二术二陈汤、附子理中汤加制南星、炙鳖甲、白芥子等，寸脉弱加过升麻、柴胡、黄芪，脚底痛加过独活、北细辛。患者舌质越吃越淡，脉越吃越缓和，疼痛逐渐缓解。今年春分时骤然降温，很多患者都表现出明显症状，而此患者无不适感觉，现在仍在治疗中，因最近睡眠欠佳，尚能加入元肉、大枣、枣仁、菟丝子、茯神等养血、补肝肾滋腻之品。对于一些用药峻猛而短时间取效的，也听说过。一个是数年前跟王久源老师吃饭时，老师讲给我听的。据说一位类风关病人求治于学校一位前辈，前辈医家辨证属于太阳、少阴合病，给予患者麻黄附子细辛汤，剂量极重，麻黄用了不少于四五十克，附子也在百克以上，北细辛用量也在三十克以上。患者服药当晚不能入眠，只有起床，起床亦坐立不安，只有站立。站立时又觉得不能站稳，需扶住墙壁才行。心里极其烦躁，扶墙虽能站稳，却难解心中烦躁之感，于是扶着墙壁，缓缓绕墙行走，如是一夜，天明疼痛等症状如失。还有一位朋友，其父即擅长治疗风湿免疫类疾病，积累了丰富的使用生附子、生川草乌、生半夏、生南星的经验，而马钱子也是买生品回家自己炮制。朋友承其家学，对于这些峻猛之品的使用也得心应手，据言曾治疗一位类风关患者，男性，三四十岁。前期治疗用的也是常规治疗，疗效平平，患者于是希望朋友用药加重，以求短期取效。朋友说可以，但是服药后晚上别骂我，患者说保证不得骂你。朋友于是以生附子、生川草乌、生半夏、生南星、马钱子等为基础随证加味。后患者即未来复诊，也不知道疗效如何，又过了数月，碰巧患者骑车经过诊所，朋友叫患者下车，问以前服药的情况。该患者说服药当晚疼痛极其剧烈，骂了医生一晚上，好在第二天即不再疼痛，到目前也没有什么不适。我向朋友请教过马钱子的用法，据言是将生马钱子用油炸至偏黄即捞出、晾干，每付药大致用三克，如患者没有不舒服的表现，最多可加至五六克。虽然听说过一些类似的案例，也亲眼见过有些老师将附子用到四五百克的治法，但是自己毕竟没有这样医过病人，也没有积累起类似的经验，所以也只能限于谈些见闻而已。见此文者仅当听故事，没有这样的用药经验，不可贸然尝试。