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类风湿关节炎诊治体会

2014.09.30

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类风湿关节炎历来认为是不死的癌症,因病程长、症状重,易致畸、难治疗而困惑患者与医生。笔者因家属患此病而长期研究此病治法,历十年之久,稍有所得,临床大致能处理常见情况,故笔录于此。因地区的差异,可能诊断、用药跟其他地区的朋友稍有差异,不必强求一致,只要道理相通即可。
四川地处西南盆地,湿热、寒湿为临床多所常见,而湿邪久羁,多见伤阳情况,少见化燥伤阴情况,内伤杂病,伤阴更为少见。当然湿邪伤阴并不因我所见有限而没有,有在美国西部呆过的同学说,那地方湿热伤阴的情况临床倒常见。另外四川湿邪久羁,常出现化痰的病理改变,这是容易想象的。痰湿一闭,即出现阻滞气血的情况,进而导致瘀血的形成。所以我个人认为类风关在四川实邪以风、寒、湿、痰、瘀血为主,偶尔会出现化热的情况;虚的一面主要表现在气虚、阳虚以及精、血的不足。虽然其病理可以大概而论,但是类风关要有持续的疗效,并能不断地缓解症状,必须要辨证精微,用药准确,加上患者坚持长时间服药,才能有比较好的疗效。大致来说,两寸脉明显弱于其他脉者,多阳虚为主;或脉细缓无力,而有畏寒症状的.这两类患者是临床多见的,需要以温阳为主,佐以化痰、除湿、活血,药用附片、制南星、炙鳖甲、桂枝、桃仁、当归、丹皮、姜黄、茯苓、大枣、甘草等,如有乏力症状,可加升麻、黄芪;舌苔腻者加苍术。这种典型阳虚的,只要辨证准确,慢慢增加附子、桂枝、黄芪的用量,多能短期内起效,治疗并不困难。但是类风关症状缓解后,一定不能放松警惕,不能以为万事大吉就停药,一定要把原来有效的处方,减少攻伐的药物,随证增加一些补益的药物,慢慢服用数月至半年,以期疗效巩固。无症状即停药,多是类风关今后反复发作重要原因之一,因为类风关毕竟多以虚证为主,加上顽固的标实之症,病理基础的改变不是短时间能完成的,这就像要改变一个人的体质一样,过程必然是漫长的。还有一种夹痰极重的,比如脉滑者;或体型胖,一双肉手的痰湿体型者;还有体型正常,脉也不滑者,而直接肺上有可吐之痰者。大致要在二术二陈汤、阳和汤基础上加减。但是因为情况较多,要一一说清比较困难,只能举其大要而论。比如寸关脉滑,而两尺脉弱者,需上两方合方,逐渐加重熟地、肉桂甚至加附子进去,这种肾虚水泛为痰的可能性大。还有左手脉滑,右手寸脉滑,而关尺不足者,这种主要是脾肾不足,痰湿结在肝经上,需用温胆汤加苍、白术,白芥子、肉桂、熟地等,因右尺为命门,补之非单纯温燥之品所宜,需考虑阴阳互根,可以加用熟地。最近治疗一例这种情况的,三剂即缓解症状,原来指关节捏着即痛,服药后即大为缓解,晨僵也不明显。还有一手脉滑,另一手脉弱者,比如左手脉滑,右手脉弱,可参照刚才提到的案例治疗;而右手脉滑,左手脉弱者,如纳食甚可,可补精血基础上化痰,二术二陈汤、阳和汤、金水六君煎基础上化裁,如果脾胃不好,可在二术二陈汤基础上加养脾阴之药,如白参、扁豆、生谷芽之类,脾胃健旺后看是否有机会用当归、熟地、鹿角片之类药。根据脉象不同变化,如何用药,可细细体会《医家秘奥》中的心法,我觉得很有帮助。有体胖,或一双肉手的痰湿体型者,这种即使脉沉细模糊,似乎可以大补者,也宜审慎,必须考虑痰湿很重,从二术二陈汤加味。这类患者脉滑实者,可以考虑加用赵绍琴之五子涤痰汤;脉弱者,可二术二陈汤加黄芪、白参等;舌暗者,可加桂枝、川芎;怕冷者可加白芥子、鹿角霜,甚至制附片、制南星等。此类痰湿体质的患者,不论脉滑实者,还是脉弱者,用药剂量都不宜大。前者担心化痰过头,万一痰湿下面是一虚证;后者剂量过大,特别是补益剂量过大,可能酿痰,最好小剂量日消月磨,慢慢见功。
还有一种脉沉者,考虑寒湿郁积,或者有明显的受寒受湿史,比如居处湿地,512地震后,灾区很多人因住帐篷,不仅容易诱发风湿,原来得类风关者,更容易出现剧烈疼痛症状,甚至转侧困难,或者行走一百米需要四五十分钟。这种需要用辛温的风药向外发散,正如张元素在《医学启源》里说:“风升生”,风才有解散郁结、向上和生发的功能。外边根据情况,循经解利三阳,药可在羌活、独活、川芎、白芷、荆芥、防风、麻黄、桂枝、细辛中循经选取,脉沉取紧而有力者,可先不考虑补太阴的问题,如果脉沉而无力,当考虑同时用白参、白术、黄芪等药补中,甚至可稍佐附片、肉桂等。这种情况,李东垣的著作里有很多可选用的处方,可随证选用,也可根据其精神,结合病情,自由组方。益肾蠲痹丸这个我用过,没啥效果,可能与我辨证不准有关。另外四川地区患者夹痰湿甚重,可能用虫类通络的治法,疗效平平,也很正常。虫类药我偶尔也用,但最多就两条蜈蚣。现在治疗类风关,除了典型阳虚患者,附片用量会用到三五十克,其余情况剂量都很小,主要追求辨证准确,小剂量日消月磨。大剂量峻猛之药的治法,我也见过,但是别人的心法,我拿起来用,总是不灵光,所以后来基本还是按自己的思路治疗了。类风关也有纯补可建功的,这类患者多舌苔薄白,舌质淡红或偏红,有人舌体会偏小,脉多沉细无力,女性多见月经量少,而一般胃纳尚可。这种偏于肝肾不足的,直接补肝肾,稍佐补益气血和温阳、通络之品即可。药如熟地、枸杞、菟丝子、桑葚、桑寄生、黄芪、当归、丹参、鸡血藤、肉桂、蜈蚣等。需要说明的是,前面提到的痰湿体质,一般不宜如此直接补益。但临床没有绝对的东西,如果虚极者,也可先补益以固正气,后期加入化痰之品;或刚开始稍佐小剂化痰之品,后期随着正气恢复,逐渐加大化痰之品。
类风关有时舌象、脉象不象上面列举的那么典型,就需要仔细分析舌象、脉象形成的机理,以判断患者究竟属于何种情况,确定疾病的主要矛盾与次要矛盾,不能只看问题的表象,而要探究问题的实质。曾经治疗一例患者邓某某,女,68岁,患类风关二十余年,手指关节已变形,纳尚可,但腹泻半年余,舌红苔腻黄白相兼,脉弦而有力。患者疼痛尚能忍受,因为害怕长期腹泻体内不能蓄积营养物质,一直求医治疗腹泻。前医见舌脉之象考虑为湿气郁结,一直给予芳香化湿之品,腹泻有增无已。前后凡三个多月无效,而转我处治疗。问得腹泻无不爽快感觉,而长期有畏寒症状,考虑腹泻还是脾肾阳虚为主,舌红苔腻、脉弦有力为阳气推动无力,痰湿郁积所导致。给予砂半理中汤加附子,数剂腹泻即止,患者大喜过望,后一直坚持在我处服药,后逐渐加重除湿、化痰、通络、软坚之品,砂半理中汤加附子后,再合平胃散吃过一段时间,大便仍很好;然后给予二术二陈汤、附子理中汤加制南星、炙鳖甲、白芥子等,寸脉弱加过升麻、柴胡、黄芪,脚底痛加过独活、北细辛。患者舌质越吃越淡,脉越吃越缓和,疼痛逐渐缓解。今年春分时骤然降温,很多患者都表现出明显症状,而此患者无不适感觉,现在仍在治疗中,因最近睡眠欠佳,尚能加入元肉、大枣、枣仁、菟丝子、茯神等养血、补肝肾滋腻之品。对于一些用药峻猛而短时间取效的,也听说过。一个是数年前跟王久源老师吃饭时,老师讲给我听的。据说一位类风关病人求治于学校一位前辈,前辈医家辨证属于太阳、少阴合病,给予患者麻黄附子细辛汤,剂量极重,麻黄用了不少于四五十克,附子也在百克以上,北细辛用量也在三十克以上。患者服药当晚不能入眠,只有起床,起床亦坐立不安,只有站立。站立时又觉得不能站稳,需扶住墙壁才行。心里极其烦躁,扶墙虽能站稳,却难解心中烦躁之感,于是扶着墙壁,缓缓绕墙行走,如是一夜,天明疼痛等症状如失。还有一位朋友,其父即擅长治疗风湿免疫类疾病,积累了丰富的使用生附子、生川草乌、生半夏、生南星的经验,而马钱子也是买生品回家自己炮制。朋友承其家学,对于这些峻猛之品的使用也得心应手,据言曾治疗一位类风关患者,男性,三四十岁。前期治疗用的也是常规治疗,疗效平平,患者于是希望朋友用药加重,以求短期取效。朋友说可以,但是服药后晚上别骂我,患者说保证不得骂你。朋友于是以生附子、生川草乌、生半夏、生南星、马钱子等为基础随证加味。后患者即未来复诊,也不知道疗效如何,又过了数月,碰巧患者骑车经过诊所,朋友叫患者下车,问以前服药的情况。该患者说服药当晚疼痛极其剧烈,骂了医生一晚上,好在第二天即不再疼痛,到目前也没有什么不适。我向朋友请教过马钱子的用法,据言是将生马钱子用油炸至偏黄即捞出、晾干,每付药大致用三克,如患者没有不舒服的表现,最多可加至五六克。虽然听说过一些类似的案例,也亲眼见过有些老师将附子用到四五百克的治法,但是自己毕竟没有这样医过病人,也没有积累起类似的经验,所以也只能限于谈些见闻而已。见此文者仅当听故事,没有这样的用药经验,不可贸然尝试。
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