明医公开课第547期
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医案精选｜鼻渊案
患者多为平素体虚，肺气虚弱，卫表不固，其感受六淫之邪，特别是风邪侵袭并留着难去，病邪郁于肺之门户，蒙蔽肺窍而致鼻渊。
此病以反复鼻塞、流涕及头痛等为主要临床表现。本病的证候常为本虚标实，其本虚之证以肺气虚为多见，常见涕清色白，量多，臭味少而腥气重，舌质淡，舌苔白或薄白，脉多虚而无力。标实之证以外感风邪或风热及湿热壅滞的证候多见。
外感风邪者，可见鼻塞流涕，涕清或浊，头胀而痛，或见鼻衄，或恶风寒，身楚，舌质淡红，舌苔白，脉浮。若为风热，舌质尖红或舌质红，一舌苔薄黄，脉见浮数。湿热壅滞者，可见鼻塞，头晕而痛，涕出黄稠而量多，或鼻衄，或口苦咽干，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦或弦数。
无论证候如何，林老治疗总以益气固表，祛邪通窍为基本治法。方用玉屏风散合四妙勇安汤及四妙散化裁。常用药物有黄芪、防风、白术、金银花、玄参、黄芩，辛夷、苍耳子、远志、石菖蒲、丹参、蔓荆子、海带等。
阮某，男，66岁，1992年3月7日初诊。
反复鼻塞，流涕，鼻腔出血3年余。于3年前一次“感冒”后，鼻塞、流涕等症状未愈，并时见鼻腔出血，伴头痛。曾服用多种中西药物治疗，病状时显时消，未能痊愈。
现症见鼻塞，流涕粘稠如脓样，头痛以右侧明显，鼻衄，无发热。舌质偏红，舌苔白，脉弦。
中医诊断为鼻渊，证属肺卫气虚，湿热壅滞为患。
西医诊断为慢性鼻炎。
治宜益气固表，清热利湿通窍。
方用玉屏风散合四妙勇安汤及四妙散化裁。
处方：黄芪15克，防风10克，白术8克，金银花15克、玄参1 0克，黄岑10克，辛夷10克，苍耳子10克，远志7克，石菖蒲15克，丹参15克，蔓荆子10克，海带30克。7剂，水煎服，每日1剂。
1992年3月14日诊：服上药后症状减轻，现鼻塞稍通，流涕变稀，头痛缓解。拟守方再进7剂。此后以此方为主，临证化裁，连续治疗1个月后，症状基本消失。改用四君子汤加味调理半月余，随访半年，病情未见复发。
按：卫表气虚不固，则易受病邪侵袭并留着难去，病邪郁于肺之门户，蒙蔽肺窍而病。
鼻塞，流涕粘稠如脓样，舌质红，为湿邪郁闭肺窍，并化热之征。头痛乃湿热上扰清空所致。然究其根源，乃是肺气失于固摄。
首诊治疗时采取扶正与祛邪同施之法，用玉屏风散加上若干清利湿热及通窍活血之品。其中海带咸寒，具有清热软坚，化痰利水之功，是鼻渊证属湿热时治疗的良药。
二诊时病情已有好转，但正气仍需巩固，故以四君子汤为主调理。
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