房颤的治疗

房颤药物治疗的十个误区

心房颤动是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。保守估计，我们大约有800万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区，下面作一简要概述。

误区一：治疗理念滞后

《2010年SEC房颤指南》，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。

误区二：抗凝强度不足，华法林使用低

房颤治疗过程中未根据CHA 2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低，即使使用，INR达标率很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.0～3.0)，华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。

误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病

在临床实践中, 房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早,并有短阵房性心动过速发作,以后可发生阵发性(paroxysm) 房颤,再从阵发性房颤发展为持续性(persistent) 房颤,最终发展为永久性(permanent) 房颤,这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。

部分医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类,发作特点的不同，采取不同的干预措施。

误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同？

心房颤动的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑：对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。

误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待

国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。其次，对于无器质性心脏病，心功能正常病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。

误区六：要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗

这种看法是不正确的。一般来讲持续性房颤如时间超过1 年,就不适于复律治疗。在临床治疗过程中,我们都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长,而且频率更加速,此为房颤的“连缀现象”。研究还发现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗: ①左房直径≥50mm；②房颤心室率慢,60次/分左右③；心功能于Ⅱ级以上;④房颤的f 波普遍导联都小；⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象；⑥风湿性心脏瓣膜病史>半年或有风湿活动史,其他原因房颤病史>1年；⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者；⑧有急性感染及电解质紊乱。

误区七：偶发房颤长期AAD维持窦律

对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，得不偿失，大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。

误区八：要重视药物的联合应用

药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与β 受体阻滞剂联合应用时，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据INR 的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮

误区九：缺乏整体观，忽略原发病

房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床医生治疗房颤时应注意对这些病因的兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效控制，单纯加大AAD用量，副作用反而增大。

误区十：上游基质治疗未把握

ESC2010房颤上游基质治疗写入指南，对于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无心血管病本身的适应证，为无器质性心脏病的特发性房颤，而单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用（Ⅲ c）。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物并能预防房颤发作，且也不必增加无谓的经济负担。

总之，房颤的治疗要与时俱进，在紧跟指南、理解指南基础上采取个体化治疗。

房颤的药物治疗

房颤药物治疗的目标

①能转为正常窦性心律的一定要转（包括药物复律和电复律——“电击除颤”）。②不能转为正常窦性心律的一定要控制心室律（即“心跳”可以不规则，但要将“心跳”控制在每分钟60～115次，不让其跳得过快）。③预防血栓形成和中风（即抗凝或抗血小板治疗），尤其是慢性房颤的患者，要终身抗凝或抗血小板治疗。

控制心室律的药物

控制心室律的药物：伴有预激综合征的房颤首选地尔硫卓、合贝爽/恬尔心、维拉帕米（异搏定），美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔（心得安）。伴有预激综合征的房颤首选：胺碘酮（可达龙）。

维持窦性心律的药物

维持窦性心律的药物：大多数房颤在复律成功后很容易复发，一般来说≤7天的房颤患者药物复律成功率高(≥70％)，而>7天者药物复律成功率低(<60％)。所以要用药物维持恢复正常的心律。一般来讲选用原来用来复律的药物。

抗凝或抗血栓治疗

抗凝或抗血栓治疗：房颤患者脑梗死的危险是正常心律者的2~7倍。年龄越大，血栓栓塞的风险也越大。所以目前医学界主张，一旦房颤被确认，在没有明显禁忌证（如近期做过手术或有出血倾向等）情况下，就应该接受抗血栓或抗凝治疗。预防房颤血栓形成的药物包括两类：抗凝药（华法林）和抗血小板药（阿司匹林）。且华法林的疗效优于阿司匹林，是首选药物。但华法林主要的副作用是出血。

房颤治疗全攻略

心房颤动是临床十分常见的心律失常，但人们对房颤的机制尚未完全阐明，对房颤的治疗还存在很多困惑甚至误区。几位一直活跃在世界房颤最前沿的重量级专家在此畅谈当今房颤治疗进展，将使您及时掌握医学新信息，把握时代的脉搏。

纵观房颤治疗的总策略，主要包括：复律并维持窦性心律，控制心室率并抗凝治疗以预防血栓栓塞，预防房颤的发生，房颤病灶的根除等。从治疗方式上可以分为药物治疗和非药物治疗两大类，非药物治疗中，主要涉及射频消融治疗、起搏器治疗、体内心房除颤器治疗、外科手术治疗，此外还有左心耳封堵术等。

房颤转复可通过使用药物或电击方法完成。药物转复不如转复有效，但电转复需要镇静或麻醉而药物转复则不需要，电转复的危险主要是出现血栓事件和心律失常。

控制心室率是治疗房颤的另一种有效方法，尤其是AFFIRM试验结果表明，在改善患者生活质量、住院次数及死亡率方面，复律及维持窦律并不优于控制心室率，因此，控制心室率可能与复律一样，可作为房颤的首选治疗。\

抗凝治疗对有脑卒中高危因素的房颤患者极其重要。几项大规模临床试验结果显示，华法林可使房颤患者获益。但接受华法林治疗的患者（尤其是老年患者）颅内出血危险大，而且调整剂量复杂，需反复测定INR。最近SPROTIF试验表明，新型口服凝血酶抑制剂西米拉坦（Ximdla-gatran）抗凝效果与华法林相似，但无上述缺点。另外，对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房颤患者，经皮左心耳封堵术不失为一种很好的选择。老年房颤患者患者的脑卒中危险较高，死亡率增加。老年人房颤的特点及其治疗要加以注意。

在房颤的非药物治疗中，Cox等创建的迷宫术，对选择性病人的房颤治疗成功率高。房颤手术与器质性心脏病手术同时进行已获成功。近年来，已经采用开胸手术治疗瓣膜性、缺血性或先天性心脏病，应当考虑同时进行迷宫术或用射频消融仿迷宫术治疗房颤或房扑。

经导管射频消融是当今房颤的治疗热点之一。射频消融治疗包括两大方面：对药物难以控制的房颤，消融改良房室结或彻底消融房室结置入起搏器以控制心室率；心房内线性消融或消融肺静脉（包括点消融及环状消融）以预防房颤复发。

近年欧洲发表了一项包括1171例房颤患者的研究。结果显示，接受肺静脉消融的房颤患者死亡率为6%，而药物治疗组死亡率为14%；消融组房颤复发率也明显低于药物治疗组（20%对58%）。这说明房颤的射频消融治疗者有着良好前景。

起搏治疗房颤也开始试用于临床。新型起搏器如Vitaron 公司Selection 900Eg和Medtronic公司的AT501分别应用各种特殊的起搏模式，针对触发房颤的房早、长短周期现象、房间传导阻滞、心动过缓等因素，还可应用双房或右心房多部位起搏等技术，预防房颤发生。但其有效性还需要进一步验证。

体内心房转复除颤器（IAD）可作为房颤转复的一种方法，但临床应用较少。目前主要用于与心室的心脏转复除颤器（ICD）复合的新一代ICD，治疗既有室性心律失常又有房颤的患者以及适用与那些发作不频繁并且不能耐受的房颤患者。

最后，在房颤的预防中，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）可能有重要作用。动物试验证明，血管紧张素II与心房纤维化和房颤的形成有关，而临床研究也证明，ACE抑制剂和AT1受体拮抗剂；可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。RAS将可能成为房颤预防和治疗的又一新热点。

名词解释

房颤的线性消融：与外科迷宫术相似，通过导管射频消融方法，在心房内形成连续的几条壁损伤线，将心房组织分割成一些独立的电功能区，使之面积小于引起维持持续性房颤所需的临界面积，从而终止或预防房颤和/或房扑的再发，或提高药物治疗的敏感性，以及减少阵发性房颤发作的时间和发作次数，或使持续性房颤转为阵发性房颤。

肺静脉隔离：多数局灶性房颤与肺静脉的电活动有关，应用导管射频消融方法，环绕肺静脉口（与心房交界处）连续放电消融，形成环状损伤，以\\消除肺静脉电位，或使肺静脉电位不能传到心房，心房的电活动也不能传到肺静脉，从而达到终止和预防阵发性房颤的目的。

专家谈心房颤动

心房颤动，简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失（正常的窦性心律丧失），代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。房颤在总体人群中的患病率为0.4%~1%，男性多于女性。随着年龄的增长，房颤的患病率逐渐增高，在七、八十岁的老年人中，患病率可达5%~8%左右。换言之，这部分老年人中每15~20位就有1位患房颤。

什么是心房颤动（房颤）？该如何治疗？

全网发布：2012-07-13 16:03 发表者：程宽 (访问人次：3647)

心房颤动，简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失（正常的窦性心律丧失），代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。房颤时心房的泵血功能下降或丧失，容易形成心房附壁血栓，再加上房室结对快速心房激动的递减传导，使心室律极不规则，进而影响到心室泵血功能。房颤是一种常见病，根据近年来国内外的报道，房颤在总体人群中的患病率为0.4%~1%，男性多于女性。随着年龄的增长，房颤的患病率逐渐增高，在七、八十岁的老年人中，患病率可达5%~8%左右。换言之，这部分老年人中每15~20位就有1位患房颤。

房颤的发生有许多的病因和诱因。常见的病因为高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、各种类型的心肌病、先天性心脏病、心包炎等心血管疾病。其他疾病也可引起房颤，如慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合征、神经系统疾病、肥胖、甲状腺功能亢进等。还有一些患者缺乏明确的基础疾病，称孤立性房颤。房颤的发生还受家族性因素以及自主神经（交感神经和迷走神经）的影响。房颤也可被一些一过性的因素或急性疾病诱发，如：饮酒、外科手术、急性心肌梗死、急性心肌炎、触电、电解质紊乱。

房颤的主要临床表现是由于心室律不规则以及心率过快造成的相关症状，如心慌、胸闷、运动耐量下降。症状可因心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者对症状的敏感性等而各异。对于有基础心脏疾病的患者，症状往往较重，甚至可出现心绞痛、急性心力衰竭。少数患者则症状不明显，仅在常规体检时发现。房颤发作终止时可以导致患者出现一过性的心室停搏，造成头昏、黑矇、晕厥等表现，部分老人可因而发生外伤或骨折。房颤时容易并发左心房附壁血栓，血栓脱落则会引起动脉栓塞，最常见的是脑栓塞，每年发生率5%，大大高于无房颤者。少数患者因疏于体检，有时以脑栓塞为首发表现就医时才发现房颤，应引以为戒。

房颤患者体检时会发现心率和脉搏快慢不一（总体偏快）、节律绝对不规则，搏动强弱不等。部分患者有家庭用电子血压计，具有显示脉搏的功能，自我监测时会发现代表脉搏频率的数字不断变化，比如在130~140次/min之间不断波动，反映了房颤发作时心率和脉搏快慢不一、节律不整的特点，可作为提示房颤的线索之一。

房颤有典型的心电图表现。建议患者有突然发作的心慌症状或自测脉搏较快或不规则时，应尽快到医院记录心电图以便诊断。对于短阵发作的房颤，动态心电图（Holter）有助于“捕捉”到有价值的诊断信息。

根据临床表现、体检和心电图，可以明确房颤的诊断。目前，房颤常分为以下几类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。已确诊的患者，应通过进一步检查来确定房颤的病因和诱因、房颤的类型、血栓栓塞风险的大小、是否合并基础的心脏疾病以及心功能状态。其他常用的检查方法有甲状腺功能检测、超声心动图（心超）等。

房颤的治疗主要包括转复窦性心律（复律）、控制心室率、预防血栓栓塞事件三个方面。（1）对于有希望维持窦性心律的患者，可考虑给予复律治疗，常用的方法有抗心律失常药物、直流电复律以及近年来兴起且已趋成熟的导管射频消融术，可根据患者的具体临床情况选用。如果患者的房颤持续时间超过2天，左心房已经有形成血栓的可能，那么在复律的前、后还要进行抗凝治疗等处理。（2）对于复律困难或复律后难以维持窦性心律者，可以采用控制心室率的措施以减轻症状、改善心功能。控制心室率最常用的方法是药物治疗，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。（3）抗血栓治疗可以防止和减少血栓事件，但同时也增加了出血（消化道出血、脑出血等）风险，因此是一把“双刃剑”，要寻求一个较好的“平衡点”。常用的口服抗栓药物有抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（华法林）。华法林的疗效更为确切，但出血的风险也相对大，因此要定期监测国际标准化比值（INR）来评价。无禁忌症的情况下，房颤患者是否需要抗血栓治疗以及采用哪种药物治疗，取决于具体病情，建议与专业的临床医师沟通和咨询。在抗血栓治疗过程中，也要定期到医院随访。尤其是华法林治疗需定期监测INR，目标范围是2~3。开始时每周要监测1~2次，由于其作用可能受到多种食物和药物的影响，即便达标后，也宜每月监测1次，切忌“一曝十寒”。患者因病情需要加用其他药物时，也宜向处方医生说明自己正在使用华法林，尽可能避免药物的相互作用。为便于患者监测INR，现在也有可在家庭使用的INR监测仪，类似常见的采用试纸测定血糖的血糖仪。不过，对于自我监测结果的解读和后续处理，还是与专业的临床医师咨询为宜。（4）其他还有房室结消融术后植入永久性心脏起搏器、左心耳闭合或封堵术、外科微创手术、外科迷宫手术等有关的治疗措施，可根据患者的具体病情选用。

什么是心房颤动（房颤）？该如何治疗？

全网发布：2012-07-13 16:03 发表者：程宽 (访问人次：3648)

什么是心房颤动（房颤）？该如何治疗？

全网发布：2012-07-13 16:03 发表者：程宽 (访问人次：3649)

房颤的治疗主要包括转复窦性心律（复律）、控制心室率、预防血栓栓塞事件三个方面。

（1）对于有希望维持窦性心律的患者，可考虑给予复律治疗，常用的方法有抗心律失常药物、直流电复律以及近年来兴起且已趋成熟的导管射频消融术，可根据患者的具体临床情况选用。如果患者的房颤持续时间超过2天，左心房已经有形成血栓的可能，那么在复律的前、后还要进行抗凝治疗等处理。

（2）对于复律困难或复律后难以维持窦性心律者，可以采用控制心室率的措施以减轻症状、改善心功能。控制心室率最常用的方法是药物治疗，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。

（3）抗血栓治疗可以防止和减少血栓事件，但同时也增加了出血（消化道出血、脑出血等）风险，因此是一把“双刃剑”，要寻求一个较好的“平衡点”。常用的口服抗栓药物有抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（华法林）。华法林的疗效更为确切，但出血的风险也相对大，因此要定期监测国际标准化比值（INR）来评价。无禁忌症的情况下，房颤患者是否需要抗血栓治疗以及采用哪种药物治疗，取决于具体病情，建议与专业的临床医师沟通和咨询。在抗血栓治疗过程中，也要定期到医院随访。尤其是华法林治疗需定期监测INR，目标范围是2~3。开始时每周要监测1~2次，由于其作用可能受到多种食物和药物的影响，即便达标后，也宜每月监测1次，切忌“一曝十寒”。患者因病情需要加用其他药物时，也宜向处方医生说明自己正在使用华法林，尽可能避免药物的相互作用。为便于患者监测INR，现在也有可在家庭使用的INR监测仪，类似常见的采用试纸测定血糖的血糖仪。不过，对于自我监测结果的解读和后续处理，还是与专业的临床医师咨询为宜。

（4）其他还有房室结消融术后植入永久性心脏起搏器、左心耳闭合或封堵术、外科微创手术、外科迷宫手术等有关的治疗措施，可根据患者的具体病情选用。

什么是心房颤动（房颤）？该如何治疗？

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房颤时常用于控制心室律的药物

伴有预激综合征的房颤首选：地尔硫卓[注意，卓字应该加草字头]（合贝爽/恬尔心），维拉帕米（异搏定），美托洛尔（倍他乐克），普萘洛尔（心得安）。

伴有预激综合征的房颤首选：胺碘酮（可达龙）。

没有预激综合征的房颤伴有心衰首选：西地兰（静脉），地高辛（口服），胺碘酮。

注意事项：

①有预激综合征的房颤患者，是禁用洋地黄（西地兰、地高辛）、非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）和β阻滞剂（如美托洛尔，普萘洛尔）的，可选用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺。

②地尔硫卓，维拉帕米，美托洛尔，普萘洛尔等的主要副作用是血压和心率下降，美托洛尔和普萘洛尔还可诱发哮喘发作。所以对有哮喘或支气管痉挛和阻塞性肺病的患者要慎用。

③长期服用胺碘酮主要的副作用是对肺、甲状腺、肝脏、皮肤和角膜的损害。如肺纤维化、甲亢、甲减、肝损、皮肤色素沉着、角膜黄棕色色素沉着等、便秘等，且与一些有排钾作用的利尿药合用时，可增加低血钾所致的心律失常，所以要定期复查下列检查：肝功能，甲状腺功能，胸片、肺功能、眼科检查、心电图、电解质等。具体检查时间见下表：

检查项目

检查时间

肝功能

服药前和用药后每6个月1次

甲状腺功能全套

服药前和用药后每6个月1次

血清肌酐和电解质

服药前和有指征时

胸部X摄片

服药前和用药后每年1次

眼科检查

服药前和出现视力障碍或其他症状时

肺功能

服药前和服药后每年复查1次，出现无法解释的呼吸困难，特别是原来就有肺病的病人或胸片有异常时

心电图

服药前和服药后每年1次

还要强调的一点是胺碘酮会增加地高辛在血液中的浓度，引起中毒，所以当同时使用胺碘酮时，地高辛的用量必须减少（减量一半）。

④洋地黄类药物（西地兰、地高辛）治疗量和中毒量很接近，使用时掌握不好，极容易引起洋地黄中毒。主要表现为：

a、心脏表现：出现各种类型的心律失常，慢性房颤患者在应用洋地黄期间心室律突然变规则，要警惕中毒可能。

b、胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲不振等。

c、神经系统症状：头痛、失眠、烦躁、神经错乱。

d、视觉症状：表现为黄视、绿视或视力模糊。

出现上述情况时要立即停药，并及时到医院就诊。

房颤的上游药物治疗

山东大学齐鲁医院　　心内科　　　钟敬泉

房颤治疗目的是减少发病率和死亡率，应用抗凝药物华发林、达比加群和抗心律失常药物决奈达龙等已经证实了治疗房颤的这种作用。除此之外，本次会议特别关注对房颤基质和房颤心房肌重构的研究，包括高血压合并房颤、心功能不全合并房颤等均会导致房颤基质和房颤心房肌重构。心外科术后的房颤则可能与炎症有关。针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗又称房颤的上游药物治疗。

预防房颤心房肌的重构的药物有以下几种：Ａ，血管紧张素转换酶抑制剂；Ｂ，血管紧张素受体阻滞剂；Ｃ，醛固酮受体拮抗剂；Ｄ，他汀类；Ｅ，皮质类固醇；Ｆ，Ｎ-3多聚不饱和脂肪酸。并且联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。

来自英国伦敦的Ｊｏｈｎ　Ｃａｍｍ教授报告了房颤的上游药物治疗，重点介绍了ＡＣＥＩ／ＡＲＢ在房颤一级和二级预防中的作用。几项小规模的研究（见下表）显示ＡＣＥＩ／ＡＲＢ在房颤一级和二级预防中有益。

注：AF: 房颤；CHF:充血性心衰； LVD:左室功能异常；

NSR:窦性心律不齐；post-MI:心梗后；HTN:高血压

在房颤的一级预防方面，有３项荟萃分析表明，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ能够减少房颤发生约３０－４５％。但是，需要强调指出，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ这些益处可能与左室收缩功能减低的改善有关，因为在心衰不明显的病人减少房颤发生的作用不明显。

关于房颤的二级预防，２项荟萃分析表明，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ能够减少房颤发生约５０％。然而，最近公布的一项应用缬沙坦与安慰剂的双盲对照研究表明，缬沙坦没有对房颤的发生有预防作用。

此次会议上，加拿大汉密尔顿的Ｓ.Ｊ.Ｃｏｎｎｏｌｌｙ教授介绍了最新的ACTIVE I研究。ACTIVE I研究旨在评价厄贝沙坦每日150-300mg对房颤患者预防血管事件的作用，共入组９０１６例房颤患者，３５个国家参与了此项研究，是迄今最大规模的应用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ进行的有关房颤的研究。在ACTIVE A和ACTIVE W的基础上应用厄贝沙坦每日150-300mg与安慰剂对照进行的研究，随访接近４年。入组标准：A:收缩压大于等于110mmHg并且没有明确应用ＡＲＢ的指征； B: 所有病人已经入组ACTIVE　Ａ或者ＡＣＴＩＶＥ　Ｗ研究，但是肯定未用ＡＣＥＩ；C:　有高危血管事件的证据。一级复合终点：中风／心肌梗死／其他血管事件死亡；二级复合终点：中风／心肌梗死／其他血管事件死亡／因心衰而住院。ACTIVE I研究结果显示，一级复合终点即中风／心肌梗死／其他血管事件死亡与安慰剂对照没有统计学差异（ｐ＝０.１２２）;但是二级复合终点与安慰剂对照明显降低（ｐ＝０.０１５），病人因心衰而住院减少14%。

治疗房颤的最佳方法

房颤是最常见的持续性心律失常，随着年龄增长患病率增加，房颤最大的危害在于房颤可导致血栓栓塞的风险增加，尤其是脑卒中。在神经内科住院的中风患者中，很多都同时患有房颤。以往只能靠服用华法林来对抗房颤的卒中风险，不过老年患者因为服用华法林而导致出血的风险也很高，因此实属无奈之举。另外，为减轻患者由于房颤带来的心悸等症状，医生会给患者服用抗心律失常药物，但这些药物长期服用的弊端要大于其治疗收益，严重影响了房颤患者的生活质量。

近年采用三维标测技术指导下的介入导管消融方法，可以准确地标测到引起房颤的心房“致颤”灶并消除掉，多数房颤患者能够恢复正常的心律，从而避免了长期服药的麻烦，同时也显著减低了房颤带来的卒中风险，提高了患者的生活质量。

房颤的主要危害有哪些？

1、房内血液瘀滞易形成血栓，脱落导致脑栓塞肢体瘫痪、心脏、肠管、肾脏、肢体等部位栓塞；

2、频繁发作可导致显著的心房扩大，部分患者左房容积在2-3年增大2-3倍；

3、房室收缩不协调，心功能部分丧失，加重和恶化已有的心力衰竭；

现在对于房颤的治疗和认识上有没有误区啊？

关于房颤的治疗，有两种方法：一种是药物治疗，另一种就是非药物治疗。

药物治疗这一部分老专家占多数，因为他们几十年来就是在临床医学，就是用药。现在一下子要他们接受导管消融治疗，他们第一感受不深，第二他觉得几十年就这么过来的，有很多经验医学的成份在内。

导管消融因为这个见效快，可以从根本上解决问题，药物治疗只能控制症状，不解决根本问题。

导管消融射频治疗房颤肯定是最好的趋势，为什么？因为它是从根本上把房颤和这种杂乱无章的心率改变，一辈子不需要再吃药了，但是现在操作有难度，手术时间很长，并且手术的大夫数量还不足以能够解决 800万患病人群的问题，所以这就是有很多人还得继续吃药。

但是总体上讲来，我觉得目前防心率失常的药要解决房颤问题是不够的。倒不是说药物治疗这个策略不好，是目前没有好的药，所谓好的药，第一，要能够控制症状，第二，要减轻心率失常的死亡率，第三，要降低总死亡率。目前我们所有的抗心率失常的药，不能够达到这个标准。

现在最好的方法就是导管消融治疗，这个方法很好，但是目前还不是尽善尽美，这是我们客观的评价，目前导管消融也不是尽善尽美，但是它代表了一个前进的方向，或者我们应该积极推介这个导管消融方向。经验医学不能代表科学，经验科是科学的一个部分，但它不能代表整个科学，有时经验医学甚至是错误的，经验医学没有经过严格的科学鉴定，人们就不能把它当作科学。

怎么治疗房颤？

药物治疗：目前药物治疗依然是房颤治疗的重要方法，药物能恢复和维持窦性心律，控制心室率以及预防血栓栓塞并发症。

非药物治疗：包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。电复律适用于紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者，局麻，创伤小，住院时间短病人易于接受。外科迷宫手术目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，但是需要采取全麻，创伤大，住院时间长。

房颤患者治疗- 房颤的抗凝治疗

中风是房颤最大的危害，不论患者选择控制心室率策略还是转复心律策略，抗凝治疗是所有治疗策略的基础。

抗凝药物及时间

目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法令；抗血小板药物有阿司匹令和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法令的短期替代治疗或华法令开始前的抗凝治疗。关于抗凝药物的选用，临床上公认华法令疗效确切，但需要定期监测INR（Internationa Normalization Ratio，INR，国际标准化比率）。使用华法令时，严重出血并发症发生率为1.3%。有研究认为阿司匹林每日300 mg以上有一定效果，但小于该剂量疗效不肯定。不建议阿司匹林与华法令联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法令，而出血的危险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，临床多用75mg 顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防中风的效益远不如华法令，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防中风的作用也不如华法令。咸阳市中心医院心血管内科秦黎明

抗凝强度及目标值

华法令抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR 2.0～3.0时，可以有效预防脑卒中事件，使脑卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，但并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱； INR高于4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。国内资料提示抗凝强度INR维持2.0～3.0时，预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR 2.0～3.0所需的华法令剂量因人而异，华法令的需要量须根据INR的监测值调整。

抗凝方法及规律

阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法令治疗，低危患者采用阿司匹林200～300 mg/d治疗。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h 以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法令抗凝治疗，使INR达到2.0～3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法令合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法令[130,131,142,143]。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周。

房颤的药物治疗---抗凝药需要注意什么？

抗凝治疗是房颤治疗中极其重要的一环，无论采取心率控制还是节律控制，都需要预防血栓栓塞并发症。房颤患者口服抗凝药物，如华法林预防卒中的效果和安全性已经得到认可，但华法林药理作用易受多种因素影响，个体差异较大，故其剂量调整较为困难，服用过程中需要定期多次采血测定国际标化率（INR）进行抗凝强度监测，如监测不当，还会导致出血发生率增加或无效抗凝。因此，应对患者发生缺血性卒中进行危险性分层，根据卒中与出血的绝对危险及患者的相对危险和获益来选择合理的抗凝策略。所有这些情况，更需要专科医生对其进行专业的个体化治疗，这是普通心内科门诊不能替代的。

房颤的药物治疗

这10年来，抗心律失常药物在房颤治疗中的地位备受争议。这主要由于：（1）对大多数，特别是老年病人房颤治疗的重点不再是如何恢复和维持窦性心律，而是抗血栓治疗和预防脑卒中。这一治疗观念的转变使得抗心律失常药物的使用更为谨慎；（2）导管消融技术的发展，使部分病人的房颤通过消融治疗得以恢复窦性心律，而不再依赖抗心律失常药物。尽管如此，抗心律失常药物在房颤病人中，应用仍相当普遍。根据美国最近的一项研究，在美国464家医院，从2000年—2004年，155731例住院房颤病人中，仍有69735例（44.8％）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦性心律【1】。如何评价抗心律失常药物在房颤治疗中的地位是我们关注的焦点。黄冈市中医医院心血管内科戴新华

国内对抗心律失常药物治疗房颤的评价和临床应用研究现状

2006年中华医学会心电生理与心脏起搏分会发布了房颤治疗建议，对抗心律失常药物在房颤治疗中的地位有如下评价：维持窦性心律防治房颤复发，对保护心功能，减少症状和改善生活质量有重要意义。现有抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果，但副作用较多，且不降低总死亡率。采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中，要密切注意和妥善处理其致心律失常作用；对用胺碘酮治疗的患者需注意并尽可能防止其对脏器的毒性作用。鉴于目前已有的抗心律失常药物的局限性，应加强新药研究【2】。近10年来，国内对抗心律失常药物在转复房颤和维持窦性心律方面，缺乏前瞻性随机对照研究。经检索，近10年来国内公开发表的相关文章共194篇，多为小系列临床观察性研究。宋执敬等曾报导静脉用胺碘酮转复合并心力衰竭的阵发性发颤，成功率为84％，转复后心功能改善，未转复者心室率明显下降【3】。程学萱等比较了心律平和双异丙吡胺对老年阵发性房颤维持窦性心律的疗效，心律平优于双异丙吡胺【4】。谢志泉等在回顾性研究中比较了奎尼丁与胺碘酮转复房颤的疗效。二者转复成功率相似，但奎尼丁组2例发生恶性室性心律失常，而胺碘酮组无一例发生【5】。蔡国龙观察了低剂量索他洛尔对老年房颤的疗效和安全性。其维持窦性心律的有效率为63.3％，与胺碘酮相似，无明显致心律失常作用【6】。张家利等对不伴心功能不全和急性心肌缺血及其他急性心外病症的新发房颤患者，口服负荷剂量（450mg）普罗帕酮转复房颤，4小时转复成功率为54.8％，明显高于静脉毛花苷C组（26.7％）【7】。上述研究中，大多数并非随机对照研究，且每一项研究的病例数较少，均在100例以下。但仍为我们临床应用抗心律失常药治疗房颤提供了可供借鉴的经验。

抗心律失常药物在房颤治疗中的地位和局限性

一系列临床试验证实，对慢性和阵发性房颤，心室率控制加抗血栓治疗优于节律控制的治疗策略【8】。2006年ACC/AHA/ESC发布的房颤治疗指南明确指出，无论是阵发性房颤或者慢性持续性及永久性房颤，控制心室率是首选治疗策略。当控制心室率的治疗不能缓解症状时，可考虑采用节律控制的治疗策略，包括选用抗心律失常药物或导管消融治疗【9】。对阵发性房颤或持续性房颤转复为窦性心律者，维持窦性心律，预防房颤复发的治疗主要依赖于抗心律失常药物。目前常用的药物有胺碘酮（100~400mg/d），心律平（450~900mg/d），丙吡胺（400~750mg/d）索他洛尔（160~320mg/d），多菲利特（500~1000μg/d）氟卡胺（200~300mg/d）。括号内的剂量为2006年ACC/AHA/ESC指南推荐的剂量【9】，国内一般采用较小的推荐剂量。胺碘酮维持窦性心律的效果较好，一年复发率为30~35％，心律平、索地洛尔的疗效差于胺碘酮。多菲利特是十分有效的药物，但长期应用，有少数病人可发生扭转性室性心动过速。在选择药物时应注意病人的基础心脏病和心功能状况。对无器质性心脏病的房颤患者，可选用心律平，但对冠心病，心力衰竭或左心室明显肥厚的患者，不应使用心律平，它具有致心律失常作用，其负性肌力作用也可能使心功能恶化。此时，应选择胺碘酮。由于现有抗心律失常药物固有的缺陷和问题，在维持窦性心律的治疗中应充分认识到，一般情况下，房颤并非致命性心律失常。制定治疗目标时应当切合实际，如果能达到减少房颤复发的次数，减少复发持续的时间，减轻复发时症状的严重程度，也应视为有效。在长期用药过程中，尽可能使用毒副作用小的药物，并尽可能使用较小的剂量。这一点也许更为重要。

房颤在慢性心力衰竭病人中十分常见。对这部分病人采用节律控制的策略，如电转复后用抗心律失常药物维持窦性心律仍是目前临床广泛采用的治疗方法。因为窦性心律对心功能的维持优于房颤。但是，最近的临床实验证实，采用抗心律失常药物维持窦性心律并不优于室率控制。AF—CHF实验是一项前瞻性随机多中心临床试验，比较了节律控制和室率控制两种策略对心衰合并房颤病人预后的影响【10】。该实验共入选1376例病人，左室射血分数≤35％，有心衰症状伴房颤。一级终点是心血管疾病导致的死亡。随访37个月，在节律控制组，死于心血管疾病者为27％，室率控制组为25％，P=0.59，对于二级终点，如全因死亡，脑卒中，心衰恶化等，两组也无区别。在这个试验中抗心律失常药物允许选用胺碘酮，索他洛尔和多菲利特，大多数病人使用胺碘酮。药物维持窦性心律有效率较低，有58％的病人在随访中房颤复发。并且不良反应较多，在随访36个月时，试验开始使用胺碘酮的病人仅有10％仍在使用，有21％的病人转换为室率控制的治疗方式。这个结果充分显示了抗心律失常药物在房颤治疗中的局限性。决奈达隆（dronedarone）是新进推出的Ⅲ类抗心律失常药物，与胺碘酮一样，具有多个离子通道阻滞作用，但不含碘。在最近的一项中重度心衰病人抗心律失常治疗试验（ANDROMEDA试验）中，选用决奈达隆与安慰剂对照。共入选病人627例，其中近40％合并房颤或心房扑动。在随访2个月中，决奈达隆组死亡25例（8.1％），安慰组死亡12例（3.8％），P=0.03。药物治疗组死亡增加的原因是由于心衰恶化。因此该试验被迫提前终止【11】。在心衰病人，房颤是预后不良的标志，而病人的主要问题是心功能不全，交感神经及肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活，炎症反应等。而房颤本身对预后的影响很小。因此，血管紧张素转换酶抑制剂，β-阻滞剂及他汀类等非抗心律失常药物对改善预后和预防房颤复发具有重要的意义【12】。

需要说明的是，这些临床试验并不说明房颤与窦性心律无区别，窦性心律不比房颤好。这些临床试验的结果只是说明，采用现有抗心律失常药物维持窦性心律疗效差，副作用大，并不优于室率控制的治疗策略，采用导管消融治疗房颤而不依赖抗心律失常药物维持窦性心律是否优于室率控制，尚须等待临床试验结果来证实。在今年6月法国尼斯电生理会议上，英国著名电生理学家Camm与美国医生Natale就能否将导管消融作为房颤的一线治疗进行了辩论。在现阶段，根据指南，对有症状的房颤病人，不管是否合并心衰，首先应选择控制心室率加抗血栓治疗，如果症状仍持续存在，才考虑选用节律控制治疗，包括抗心律失常药物或者导管消融。

房颤病人的全面评估和综合治疗

房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。治疗前的综合评估包括：（1）详细询问病史，确定房颤的类型，发作的频繁程度，每次发作持续时间，发作时症状，诱发因素发作和终止方式等；（2）仔细的体格检查和实验室检查，包括心电图、X线胸片，超声心动图，血常规，血生化检查，甲状腺功能检查等，以确定患者是否患有器质性心脏病或其他器官、系统的疾病。对某些病人，还需要进行24小时动态心电图，运动试验，经食道超声心动图，电生理检查等。（3）通过上述检查确定基础疾病和诱发房颤的因素。例如，积极治疗基础疾病，如甲状腺功能亢进，心瓣膜病，冠心病、高血压、心衰，纠正慢性阻塞性肺病的低氧血症等，都有助于房颤的治疗和预防。高血压病人中约有14％合并房颤，近年来不少临床研究结果显示，在高血压病人中使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可减少新发生的房颤，与抗心律失常药合用，可增强预防房颤复发的效果，这可能与这二类药物对心房组织重构的有益作用有关【12】【13】。在慢性心衰患者中，15~30％合并房颤，β-受体阻滞剂可减少阵发性房颤的发作次数【14】。在一项包括56308例心衰和高血压患者的汇总分析中发现，ACEI和ARB可降低房颤发生的相对风险28％（P=0.0002），这二类药降低房颤风险的效果相当，ACEI为28％（P=0.01），ARB为29％（P=0.00002）。在慢性心衰患者，这二类药降低房颤相对风险的作用最为突出（降低44％，P=0.007），这可能与改善心功能和左心室重构，逆转和阻止左心室肥厚进展有关【13】。在冠心病患者，他汀类药物可降低房颤的发生率。一项汇总分析，选择了6项研究共3557例病人，包括急性冠状病动脉综合征和心脏外科手术病人。结果显示他汀类药物，使房颤发生的风险下降61％（P=0.02）。他汀类药物的这种作用降与其固有的调脂作用有关，还可能与其调脂外的作用，如抗炎、改善内皮功能等作用有关【15】。上述有关基础疾病的治疗虽然并非针对房颤本身，但对房颤的一级预防和二级预防都十分重要。

抗房颤新药的研究

理想的抗房颤药物具有以下特征：（1）选择性作用于心房肌Ikur通道。Ito和Ikur是心房肌的主要钾通道，而心室肌无Ikur通道。因此，选择性作用于Ikur通道的药物对心室肌无作用。不会产生如扭转性室性心动过速这类致心律失常副作用；（2）对心房肌组织重构具有有益作用；（3）无明显器官毒副作用。AVE-180是一种新的Ikur阻滞剂。动物实验发现，其转复房颤的作用强于多菲利特和伊布利特。它无延长QT的作用，目前已进入临床研究。RSD1235是用于转复房颤的一种新药，它具有钾通道和钠通道阻滞作用。对Ikur的阻滞作用明显大于对Ito和Ikr的作用。它的钠通道阻滞作用具有频率和电压依赖特性。当心率加快时，钠通道阻滞作用加强。目前正在研究的针对房颤的抗心律失常药还有AZD7009，tedisamil，tertiapin等。改善缝隙连接传导的药物，如hexapeptide和rotigaptide在动物实验中可减少起搏诱发的房颤【16】。

(2012年4期)——ACEI／ARB在心房颤动的预防治疗作用近几年，心房颤动(房颤)作为最常见且有较高发病率和死亡率的心律失常，越来越多地受到了人们的重视。血流动力学异常增加了房颤患者的患病率，血栓事件增加了患者的死亡率及治疗费用。目前抗心律失常药物在转复及维持房颤患者窦性心律方面显得有些力不从心，而导管介入射频消融术又意味着高昂的费用，以及一定的复发率。为了寻求一种更为有效的治疗手段，研究人员进行了大量针对房颤发生机制的研究。电重构、心肌收缩障碍，最终结构重构导致了房颤。在这个过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)起到了重要作用，而其中血管紧张素II(AngII)更是备受重视。近来的研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在治疗房颤上很可能是有效的，尤其是伴有左室肥厚、高血压、充血性心力衰竭及左室功能紊乱的患者。实验室证据表明阻断Ang 1I可以抑制心房电重构和结构重构，临床上也有证据表明ACEI／ARB在房颤的发生发展过程中所起到的积极作用。

1. RAAS、心房重构与房颤之间的关系

RAAS在心血管的各种调节过程中都是一个重要的内分泌／旁分泌系统，在高血压、心力衰竭、心肌肥厚和动脉粥样硬化过程中都起着一定的作用。RAAS包括肾素、醛同酮、血管紧张素l～7，在无论健康或疾病的过程中都起到了关键的生物学作用。很多研究都提示RAAS促进心房重构，从而诱发房颤。Ang II是RAAS中靠上游的调节物，作为RAAS中最为重要的调节物，通过多种途径诱发心房重构：增加心房压力和机械牵张，导致电生理改变；促进成纤维细胞增生，降低胶原酶的降解，引起纤维化；激活丝裂原蛋白激酶，从而促进纤维化，导致传导的不均质性；促进对于胞外Ca2+的摄取以增加胞内Ca2+浓度，增加肌浆网内Ca2+的利用，形成ca2+超载，缩短了心房不应期，降低电冲动传导速度，并且导致心肌收缩障碍；激活胶原蛋白合成酶，促成胶原合成，从而促进组织纤维化；促进ACE2的表达，ACE2浓度升高，又能促进AngⅡ的生成；促进基质金属蛋白酶-9 mRNA的表达，介导基质金属蛋白酶活性，促进纤维化，从而促进结构重构；激活NADPH氧化酶，上调核因子-KB及相关炎性因子，促进结构重构等，所有这些协同起来，促进，心房的电重构、收缩障碍、结构重构，最终诱发了房颤，并在房颤的过程中逐渐趋于稳定，形成慢性房颤。

2. ACEI／ARB与房颤

自从1995年，vail den Burg对30名充血性心力衰竭(CHF)并房颤患者应用赖诺普利和安慰剂进行对照研究发现，赖诺普利降低CHF患者房颤复发率；1999年Pedersen等公布TRACE trial的结果，提示群多普利可以降低心肌梗死(MI)患者的新发房颤率。从此，人们开始将ACEI／ARB同抗心律失常联系在了一起，尤其是在房颤的治疗中，进行了大量的动物实验及临床研究来评价ACEI／ARB在房颤治疗过程中的安全性、有效性。十几年过去了，由于不同的临床试验人选人群的不同，使得试验结论也不尽相同。

2.1 ACEI／ARB在原发房颤复发的效果

Madrid等在2002年对154名原发性房颤患者进行随机分组，一组应用厄贝沙坦合并胺碘酮，对照组仅应用胺碘酮在复律后进行治疗，平均随访254 d，观察有无房颤复发，结果证明加用厄贝沙坦可以降低房颤复发率，2004年再次人选732名患者同样随机分为上述两组，得出同样的结论。Komatsu等应用了依那普利作为合并用药，在对145名患者随访270 d，Komatsu等分别进行了两次试验，共377名患者人选，随访了16～84个月，都得出了同样的结论。Murray等在对AFFIRM试验进行回顾性分析时，发现加用ACEI可以降低房颤的发生，但人选人群有着不同的合并症，如高血压、CHF等。以上试验，都无一例外的应用了胺碘酮等传统的抗心律失常药物。Tveit等应用坎地沙坦对171名患者进行随机双盲空白对照研究，随访半年后，发现坎地沙坦并没有如预期般降低房颤的复发。最近刚刚公布的GISSIS—AF是一个多中心随机双盲空白对照的研究，主要观察厄贝沙坦在降低房颤复发七的效果，入选了1 402名患者，随访1年，结果同样发现厄贝沙坦并没有如预期般降低房颤的复发。而Belluzzi等应用雷米普利对62名患者随访3年后，发现雷米普利跟空白对照相比，可以降低房颤的复发。所以人们不尽开始怀疑ACEI／ARB在原发性房颤患者是否有预防房颤发生的作用，或许ACEI比ARB更为有效。

2.2 ACEI／ARB在CHF患者中预防房颤的效果

房颤在CHF病人中非常常见，很多动物实验和临床研究都证明阻滞RAAS可以预防房颤的发生。1995年van den Bur对30名CHF合并慢性房颤的患者进行研究，分为赖诺普利组和非赖诺普利组，随访了84d，发现赖诺普利组患者在电复律后窦律维持时间较对照组长为7l％，安慰剂对照组36％。SOLVD研究入选了374名窦律CHF患者，分为依那普利组和安慰剂组，随访(2．9±1．0)年后，证实依那普利组房颤的发生率5．4％较对照组24％显著下降。Val—HeFr研究缬沙坦降低心力衰竭患者的房颤发生率，入选4 395名患者，在接受标准心力衰竭治疗的基础之上，分为缬沙坦组和安慰剂组，结果显示缬沙坦的治疗和房颤发生的独立相关因素，显著降低房颤发生率37％。而另一个大型的临床研究，CHARM研究是评估坎地沙坦在CHF患者的心血管患病率和死亡率，结果提示，只有在左室收缩功能异常的患者中，坎地沙坦表现出了降低房颤发生率的作用，而对于左室收缩功能正常的CHF患者中并没有统计学差异。在对这些临床研究进行的一个荟萃分析提示，在标准化心力衰竭治疗的基础上应用ACEI／ARB，房颤的发生率明显下降，而这与左室射血分数的改善提高是相关的，随着左室射血分数的升高而降低。可能ACEI／ARB之所以能发挥作用，是因为它可以改善心房扩张和心脏功能。

2.3 ACEI／ARB预防高血压患者房颤

在STOP—H2、CAPPP这两个研究中，入选的都是普通高血压病人，ACEI与氨氯地平相比，在预防房颤发生上，并没有显示出任何优势。而在LIFE、VALUE两个研究，以及Fogafi等的两个研究，都提示ACEI／ARB与传统降压药物对照组相比可以显著的降低房颧的发生率。其中LIFE研究中，入选的患者是高血压合并左室肥厚的患者，而不是普通的高血压患者。VALUE研究中，虽然最终结果显示缬沙坦降低了房颤的发生率，但与氨氯地平相比，优势非常微弱，分别为3．67％和4．34％，且在持续房颤的发生率分别为1.35％和1.97％，几乎就是无优势的。Fogari等的两个研究与Heckbert等的研究都是在应用胺碘酮的基础之上应用ARB／ACEI，和对照药物，得出ARB／ACEI在高血压患者中降低房颤发生率的结论，且随访时间较短。L'Allier等对1995～1999年间应用ACEI或钙离子拮抗剂治疗高血压的患者进行了回顾性分析，随访了4.5年，认为ACEI对于预防高血压患者发生房颤是有效的。但回顾性分析，人选了不同研究的患者，人选标准、随访时程、药物剂量等等多方面都存在诸多差异。综合看来，好像只有伴左室功能障碍的患者才能显现应用ACEI／ARB在预防房颤发生上的益处，而对于左室功能正常的患者，与常规降压药物相比并没有显现出优越性。也许，ACEUARB预防房颤发生，主要是因为其改善心房扩张、降低心房压力和心肌的机械牵张而起到作用，所以与传统降压药物相比没有明显优势可言。然而，近期ALLHAT研究公布了研究结果，在其对高血压高危人群的研究发现，不仅ACEI／ARB没有显现出预期的效果，即使常规的降压药物也没有明湿的预防房颤的作用。所以降压药物在房颤的预防、治疗中的作用越发的扑朔迷离，也许当有更多的研究结果时，可以更好的说明问题。

2.4 ACEUARB预防MI患者房颤

临床研究提示ACEI可以预防MI后患者房颤的发生。TRACE研究的主要对象是MI后左室功能下降的患者，入选了1577名患者，随访2～4年，证实应用群多普利较安慰剂可以明显降低房颤的发生。Vermes回顾分析SOLVD研究时提到，在依那普利组患者中，有很多是MI后患者，而研究结果提示依那普利与安慰剂相比，可以降低78％的MI后房颤发生率。然而，在GISSI-3研究中，对于所入选的24 h内MI的17711例患者，应用赖诺普利6周，随访了6周，结果显示在预防房颤的发生上与安慰剂相比是没有差异的。GISSI-3研究的房颤发生多可能是因为其入选人数大，几乎是TRACE研究的20倍之多；随访时程长短不同，分别为2～4年和6周；人选人群不同，TRACE研究的患者都是MI后伴有左室功能障碍，而GISSI-3研究中有84％的患者在入选时并没有证据提示合并CHF。因此，对于MI的患者而言，ACEI是否也是在合并心脏功能障碍时才能发挥预防房颤的优势，仍然不十分明朗，需要更多的临床研究来加以证实。

2.5 ACEL／ARB预防心脏外科手术后患者的房颤

心脏外科手术后房颤的发生率在10％一65％，增加了血栓、卒中等风险。White等对AFIST II和Ⅲ进行回顾性的研究，338名患者的观察结果提示在心脏外科手术前应用ACEI／ARB，虽然降低术后房颤发生率29％，但没有统计学意义。Ozaydin等进行的一个ACEVARB对于心脏外科手术后房颤的预防研究，是一个随机空白对照分组研究，结果提示ACEI单独及合并坎地沙坦町以降低心脏外科手术后房颤发生，虽然加用坎地沙坦并没有预想中的强化预防作用，但对于房颤的发生似乎是有一定作用的。Miceli等对10 023名接受冠脉搭桥手术患者进行回顾性分析发现，术前应用ACEI还可能增加了术后新发房颤的发牛率。所以，在心脏外科手术后患者房颤预防上，ACEI／ARB仍应该进行更大样本量的临床研究，随访相对更长的时间，以便可以更好的阐明ACEI/ARB在经历心脏外科手术后能否降低房颤的发生。

2.6 ACEL／ARB在心律失常射频消融术后预防房颤

目前随着射频消融术在临床上被越来越多的应用于房颤的治疗，在将ACEL／ARB与之结合，从而降低房颤复发的研究也越来越多。Richter等进行的研究，入选了234名患者，阵发性或持续性房颤，在消融前3月接受ACEI／ARB及对照药物治疗，直至随访结束，结果显示ACEI/ARB并没有改善消融后房颤的复发。Zheng等回顾分析了139名慢性房颤患者，消融后一组接受ACEUARB治疗，一组不接受，随访结束后，发现ACEI／ARB在消融后降低房颤复发上没有显现出益处。这两个研究结果均为阴性，考虑可能因为接受消融治疗的患者多为慢性房颤患者，病史相对较长，且心脏结构改变明垃，所以在接受消融治疗后，仍然难以逆转已经形成的病理改变，故而在此基础上出现的心律失常也很难改变。

2.7 ACEVARB在心血管疾病高危患者中预防房颤

近两年，进行了越来越多的大型临床研究，用来研究具有高风险的心血管疾病患者，应用ACEI／ARB治疗后，是否可以降低心血管疾病的发生率，其中一个观察终点为新发房颤。在HOPE研究中，入选了8335例心血管疾病高危患者，随机分为雷米普利组和安慰剂组，随访4.5年，新发房颤作为二期的观察指标，结果发现在这8335例高危患者中，新发房颤的发病率很低，在雷米普利组和安慰剂组间也没有统计学差异。类似的还有ONTARGET研究和TRANSCEND研究，都是评估ACEI/ARB在高危患者的心血管事件发生率，但后期研究预防新发房颤到目前为止还没有公布。

3 总结

ACEI/ARB通过预防心房霞构从而预防房颤的发生，已经为大量研究所证明。但是在不同的人群，不同地方用药又有着不一样的结果。Anis在对多项临床实验进行分析后，发现ACEI／ARB对合并左室功能障碍的患者来说更加有益，但对于左室功能正常的患者却没有表现出预防的效果。Healey等在对1980～2003年所有随机对照的临床研究进行荟萃分析时，证明ACEI和ARB的效果相当，没有统计学差异；然而，在另一篇荟萃分析中，Anand等对其所选的9个临床研究进行荟萃分析，发现ARB在预防房颤上没有显现出效果，而ACEI却可以显著降低房颤的发生。在本文所总结的研究中，也发现ACEI较ARB在房颤的预防上有更好地效果。ACEI／ARB在心脏外科手术和射频消融术后，预防房颤E并没有显现出更好的效果。对于心血管病罹患风险较高的患者，目前ONTARGET和TRANSCEND研究还没有公布在预防房颤发生上的统计结果，希望可以更好的指导临床治疗，对于高危患者是否常规应用ACEI／ARB以防因心脏重构诱发房颤。

现在还有正在进行的大型多中心临床研究EUROPA；Montreal Heart Study；RAAS，inflammation，and post—operative atrial fibrillation；I-PACE；ACTIVE l Substudy等，或许在有更多的临床证据后，ACEI/ARB在房颤治疗中的地位可以更加明确。

----摘自《心血管病学进展》2010年第31卷第4期

华法林抗凝治疗中国专家共识

摘录者：杨婷

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：

血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。

1 华法林的药理作用机制

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。

图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。

2 华法林的药物动力学及药代学

华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，在血液循环中与血浆蛋白结合（主要是白蛋白），在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。

2.1 遗传因素

达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（1）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，[4,5]还可能与副作用增加有关。2）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。（3）凝血因子的基因突变。

2.2 环境因素

药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一，应建议患者保持较为稳定的维生素Ｋ摄入，发生明显变化时应该加强监测。

服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用，除非获益大于出血危险，如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。

可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。

3 华法林的剂量和监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombin time, PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。

3.1 抗凝强度

华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。

3.2 初始剂量

随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ACCP9）建议[7]，对于较为健康的门诊患者，华法林初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8]

3.2.1 为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急（如慢性心房颤动）而在门诊用药时，由于院外监测不方便，为保证安全性，也不建议给负荷剂量。

3.2.2 建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。

3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。

3.2.4 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化，主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新，建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60％的华法林个体差异，[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件，基因型测定将有助于华法利剂量的调整。

3.3 剂量调整

3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。

3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。

3.3.4 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测。

3.3.5 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。

3.4 监测频率

治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。

3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。

由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。[10]

3.5 INR异常和/或出血时的处理

INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。

当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。

3.6 不良反应

3.6.1 出血

抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如，在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40％至3.40％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。

服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12]

值得注意的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗，而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需加强监测。服用华法林的患者，应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。

3.6.2 非出血不良反应

除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。

4 抗凝治疗的管理

虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此，建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成，因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。[13]http://www.nejm.org/toc/nejm/363/17/应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。

5 华法林的临床应用

5.1 预防和治疗静脉血栓栓塞症

预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般均采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物，便于围术期应用，但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如，骨科关节置换术后患者需延长预防，脊髓损伤后康复阶段的患者，长期使用口服华法林抗凝应该至少延长到损伤1周后。

深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。

通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月，如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除，则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期（每年）再评估血栓和出血危险。

5.1.1 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致，推荐抗凝3个月。

5.1.2 首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。

5.1.3 复发的VTE，出血危险高的患者，应该抗凝治疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。

5.1.4 首次发生的没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。

5.1.5 VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。

5.1.6 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，例如原发的近端静脉血栓形成，恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者，如因子5Leiden基因型为纯合子、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。

5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者，应华法林终生治疗。

5.2 心脏瓣膜病

心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝：

5.2.1 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者；

5.2.2 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。

5.2.3 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。

5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。

5.2.5 植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0－3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5－3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5－3.5。

5.2.6 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法林，随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状，确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后，可以重新开始华法林治疗。

5.3 非瓣膜病心房颤动

合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。

非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林。

5.4 心腔内血栓形成

前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据，基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物，但是联合治疗时间应该尽量短，即裸金属支架后1个月，药物涂层支架3-6个月。

前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40％，心尖前壁运动异常）的患者：

5.4.1 未置入支架：前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。

5.4.2 置入裸金属支架：推荐三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1个月。第2-3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗12个月。

5.4.3 置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗（华法林，低剂量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至12个月。

6 特殊情况下的治疗

6.1 外科围手术期的处理

临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时，患者继续或中断抗凝治疗都有危险，应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。

若非急诊手术，多数患者一般术前5天停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。

6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）；

6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射，术后再开始低剂量UFH（或LMWH）与华法林重叠。

6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2日），开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH，至术前6小时停药，或皮下注射UFH或LMWH，术前24小时停用。

6.1.4 进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。

6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。

术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗，

6.2 稳定性冠心病

口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。

6.3 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后

具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。

6.3.1 择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。

6.3.2 ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗6个月；

此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。

6.4 妊娠期间抗凝

华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择：

6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素；

6.4.2 妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素；

6.4.3 妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。

6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4-5天，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。

但是，瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝，中间3个月可给予华法林，此时INR应该控制在2.0-2.5，以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者，最佳的策略是给予华法林并严密监测INR，因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天，发生胚胎病的风险很低，可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大，也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH，但是分娩后可以给予华法林。

6.5 癌症患者

癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍，一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括：静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。

非住院的癌症患者，如果没有VTE的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后，首选LMWH治疗，如不能使用LMWH，应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。

6.6 出血性脑卒中后的治疗

对于有颅内出血病史的患者，如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议：

6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中，

6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。

原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。

6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期

在接受冠脉介入治疗的患者中，大约有5-10％长期服用华法林。目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前5天停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示，不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大，约60％的医生采取桥接治疗。[15]但是，近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠脉造影或PCI是安全的，但是缺乏大规模的RCT研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。

7 华法林的未来

美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据，研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的联合使用等等。此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理（如催吐、洗胃、输注凝血因子等）。此外，迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。

摘自《中华内科杂志》第52卷第1期

(2012年6期)——抗凝药“华法林”的正确使用

一、什么是华法林（WARFARIN）？

华法林是一种抗凝血药物。能延长血液凝固的时间以及防止血块继续扩大，同时让身体自然化解已形成的血块。所以华法林被用于治疗或防止血液在静脉、动脉、肺部或心脏内凝固。

华法林在市场上有几种不同厂家生产的商品。您不可随意更换，因为不同厂家的华法林可能有不一样的疗效。

二、为什么要服用华法林？

您的医生让您服用华法林可能是由于您肺部、动脉、静脉或心脏已有血栓；也或许是由于您有做过心脏瓣膜移植或修复、心律失常、中风，或有其他常会造成血液凝固的疾病。医生要您服用此药是为了降低您血液的凝固力以预防并发症（例如中风）的发生。您应该向医生或药师了解为何您的血液比较容易凝固，以及您需要服用此药的期限。

三、如何服用华法林？

用温开水服用。请遵照药瓶上的指示，每天定时服药一次。

四、忘了服用该怎么办？

尽量不要忘了服药。若您忘了服用，应尽快在平时服用此药的8小时内服用；如果已近超过8小时，不可再服用。需等到隔天同样的时间照常吃药，千万不可加倍剂量。除非在您医生的指导下，否则您不可在同一天内服用两次药物，因为这易导致出血。记得把忘了服用的剂量记录下来以待下回复诊时告诉您的医生。

五、服用华法林需要知道的事项：

·每天定时服用一次。

·在寻求其他医生、牙医或药师的诊治或咨询时，须通知他们您正在服用华法林。

·服用华法林期间，小心避免损伤或割伤，特别是刷牙及使用牙线时。

·如果有任何损伤、淤青或皮肤出现斑点，请通知您的医生。

·华法林会影响您的胎儿；服用华法林的妇女在怀孕之前请记得通知您的医生。

六、服用华法林时应该注意的事项：

请准时看医生做抽血检查。刚开始时，抽血检验会较频密，这是为了调整出最适合您的剂量。您所需药物的剂量是根据国际标准凝血时间比值（INR）来调整的，INR是测量血液凝固能力的指标。

七、您理想的INR的范围是：

若您是长期治疗者，您应该申请门诊药历本。其作用是让任何的医护人员知道您正在接受抗凝治疗，尤其是紧急状况时。

当您因任何原因向其他医生或牙医寻求诊治时，也需让他们知道您正在服用华法林。

八、您需要禁食某些食物或药物吗？

维持均衡的饮食习惯。在未询问您的医生或药师之前，避免大幅度改变您的饮食习惯（例如转为素食者）。避免突然大量进食含高量维生素K的食物；这包括黄豆产品（例如豆腐）、绿茶以及一些蔬菜（如菠菜）等，因为这将降低您的INR指数。

避免过量饮酒，一周内饮酒量不超过五罐啤酒或一瓶红酒。

避免服用其他中药、草药以及非处方药品（如银杏片、大蒜以及人参制剂），因为这些药物对华法林疗效的影响未确定。

在询问医生或药师的意见前，不可以开始或停止服用任何药物，因为某些药物（例如一些止痛药、抗生素以及激素药物）可能会影响华法林的疗效（例如增加INR指数并提高流血的风险或降低INR指数以影响华法林的疗效）。

九、什么是服用华法林时必须注意的副作用？过量的华法林所导致的后果包括：

·尿液有血，污浊或呈深色

·粪便呈黑黏状

·女性经血过量

·不寻常的淤青

·鼻、牙龈或咳嗽时出血

·皮肤出现红点

如您的身体出现任何以上症状，请马上到医院医治。

十、您日常生活习惯需要很大的调整吗？

不需要。可是当您使用剃刀或其他尖锐物体时，需要加倍小心。尽量避免任何有可能导致您受伤或者流血的运动或活动。

十一、您应该如何保存药物？

把药物存放在儿童接触不到的地方，室温，避免阳光直接照射。

-------以上内容摘自《中国药历书写原则与推荐格式

（TGA网站）加拿大发布针对辛伐他汀增加肌病风险的新的安全推荐剂量

2012年11月7日加拿大卫生部发布了针对辛伐他汀增加肌病/横纹肌溶解症风险的新的安全推荐剂量。经过与加拿大卫生部协商，Merck加拿大有限公司公布了辛伐他汀相关剂量增加肌病/横纹肌溶解症风险的重要安全性信息，尤其是80 mg剂量的舒降之（辛伐他汀）。舒降之的推荐剂量范围增加肌病/横纹肌溶解症风险亦见于其并用某些药物的情况。

在冠心病高危患者中，舒降之用于降低心肌梗死、缺血性发作和总死亡率的风险（通过降低冠心病死亡）。使用时需要注意以下几点：

●辛伐他汀80 mg剂量的常规使用伴随着肌病/横纹肌溶解症风险的增加，尤其在治疗的第一年期间。

●推荐的辛伐他汀剂量为5~40 mg/日。40 mg剂量的舒降之无法达到降低低密度脂蛋白胆固醇浓度（LDL-C）的疗效时，应改为具有更低肌肉毒性风险的降LDL-C治疗。

●辛伐他汀80 mg剂量应仅限于在长期服用该剂量而无肌肉毒性的患者，或者对其他他汀类药物不耐受，且预期获益超过潜在风险的心血管并发症高危患者中使用。

●推荐剂量的辛伐他汀与某些药物及葡萄柚汁并用会增加肌病/横纹肌溶解症的风险。

一项关于舒降之治疗的41413例患者临床试验中（其中24747例，约60%的中位随访期至少为4年），使用20、40与80 mg/日剂量舒降之治疗的肌病发生率分别大约为0.03%、0.08%与0.61%。在这些试验中，严格监测患者，并排除了与辛伐他汀有相互作用的药品。

另外一项舒降之80 mg/日治疗的12064例有心肌梗死病史的受试者的临床试验中（平均随访为6.7年），肌病的发生率大约为1.0%，使用20 mg/日剂量舒降之治疗的患者中肌病的发生率为0.02%。其中这些肌病约一半发生在接受治疗第一年期间。

对能够耐受80 mg剂量舒降之的患者，并需要使用与舒降之有配伍禁忌（例如CYP3A4抑制剂，环孢菌素A、达那唑、吉非贝齐）药物或者能够升高辛伐他汀血浆药物治疗的患者，应选择改用药物相互作用更小的他汀类药物进行治疗。

推荐剂量的辛伐他汀与某些药物和食物并用也会增加肌病/横纹肌溶解症的风险，主要有以下几点：

●并用维拉帕米、地尔硫卓与氯贝特（吉非贝齐或者非诺贝特）时，辛伐他汀的每日剂量勿超过10 mg；

●并用胺碘酮与氨氯地平时，辛伐他汀的每日剂量勿超过20 mg；

●在接受夫西地酸治疗时，应对患者进行密切监测，并可考虑暂停使用辛伐他汀；

●应避免大量摄入葡萄柚汁（每日>1 L）。

参考文献：

[1] ZOCOR (simvastatin) Product Monograph, June 6th, 2012.

[2] SEARCH Study Collaborative Group Oxford UK. Randomised comparison of more intensive LDL-lowering therapy with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12064 myocardial infarction survivors, 2010. Lancet 2010; 376: 1658-69.

本信息来源于Merck加拿大有限公司致医务人员的一封信。

(2012年4期)——ACEI／ARB在心房颤动的预防治疗作用

发布日期：2012-08-27 点击次数： 68 作者：摘录者：杨婷

近几年，心房颤动(房颤)作为最常见且有较高发病率和死亡率的心律失常，越来越多地受到了人们的重视。血流动力学异常增加了房颤患者的患病率，血栓事件增加了患者的死亡率及治疗费用。目前抗心律失常药物在转复及维持房颤患者窦性心律方面显得有些力不从心，而导管介入射频消融术又意味着高昂的费用，以及一定的复发率。为了寻求一种更为有效的治疗手段，研究人员进行了大量针对房颤发生机制的研究。电重构、心肌收缩障碍，最终结构重构导致了房颤。在这个过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)起到了重要作用，而其中血管紧张素II(AngII)更是备受重视。近来的研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在治疗房颤上很可能是有效的，尤其是伴有左室肥厚、高血压、充血性心力衰竭及左室功能紊乱的患者。实验室证据表明阻断Ang 1I可以抑制心房电重构和结构重构，临床上也有证据表明ACEI／ARB在房颤的发生发展过程中所起到的积极作用。

1. RAAS、心房重构与房颤之间的关系

2. ACEI／ARB与房颤

2.1 ACEI／ARB在原发房颤复发的效果

2.2 ACEI／ARB在CHF患者中预防房颤的效果

2.3 ACEI／ARB预防高血压患者房颤

2.4 ACEUARB预防MI患者房颤

2.5 ACEL／ARB预防心脏外科手术后患者的房颤

2.6 ACEL／ARB在心律失常射频消融术后预防房颤

2.7 ACEVARB在心血管疾病高危患者中预防房颤

3 总结

----摘自《心血管病学进展》2010年第31卷第4期

为何房颤病人降压首选ACEI/ARB?

应该先明确是否是厄贝沙坦片的问题，明确后，应该减量服用，看副作用及疗效，不佳考虑，先换缬沙坦（代文）或氯沙坦试试，一般ARB类药物真的不错，目前唯一逆转心肌肥厚的药物，建议长期坚持服用

ARB不仅可以有效降压,同时还具有降压外益处。　　延缓颈动脉内膜中层厚度:颈动脉硬化进展与卒中直接相关。LIEF研究亚组分析证实,氯沙坦能使颈动脉内膜中层厚度的进展延缓7.9%。　　改善胰岛素抵抗:ARB在改善糖代谢紊乱方面有特殊优势。TopC等发现,缬沙坦可显著改善患者胰岛素敏感性。VALUE研究显示,缬沙坦显著降低新发糖尿病发生率达23%(P<0.0001)。　　减轻心脏重构:左室肥厚(LVH)是卒中的独立预测因子。LIFE研究表明,氯沙坦为主的降压治疗逆转心电图LVH疗效更佳。　　减少房颤发生及复发:房颤患者发生卒中的危险是无房颤患者的4倍,新发房颤患者卒中的危险更高。VALUE研究显示,缬沙坦较氨氯地平显著降低新发房颤和复发房颤危险。Val-HeFT研究亚组分析显示,缬沙坦使基线时无房颤患者的新发房颤显著降低37%。

原则上ARB是ACEI类药物有副作用替代药，也可换成ACEI（达爽等）试试治疗效果。

禁忌：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者,高血钾，孕妇禁用~！

ACEI类和ARB类药都是有哪些？

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）用于高血压、心肌梗死、心力衰竭的治疗。这类药物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。

现有的 ATⅡ受体拮抗剂都是选择性AT1受体亚型拮抗剂（ ATRA1），其AT1：AT2的作用比值在1000倍以上，ATⅡRA可分为三类：（1）二苯四咪唑类：以Losartan（洛沙坦，氯沙坦，商品名科素亚，MSD生产）为代表，还有Candesartan,Irbesartan等；（2）非二苯四咪唑类：以 Arbesartan为代表，还有B1AR—2771等；（3）非杂环类：以Valsartan（缬沙坦，商品名代文Norvatis生产）。目前已有临床应用报告的ATⅡRA有12之多，其中应用最多的是氯沙坦，其次是缬沙坦，两药的不同在于后者不是前体药可用于肝功能不全的病人。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为一类重要的心血管疾病治疗药物，已获得大量临床试验及循证医学的支持，国内外众多指南已将其列为冠心病（CHD）治疗的基础用药之一。在冠心病合并心力衰竭、左心功能不全等高危患者中ACEI的使用是毋庸置疑的。然而，近年公布的QUIET、PEACE与IMAGINE等研究，关于ACEI对无左心功能不全或心力衰竭的CHD患者的疗效并未得出一致的结论针对ACEI能否用于所有冠心病特别是没有并发症出现的低危患者二级预防的争议著名的ACEI专家Opie教授在其两本专著中就郑重指出应用ACEI的禁忌症：

1.肾脏：双侧肾动脉狭窄，只有一个肾并有肾动脉狭窄。严重心衰肾小球滤过率低，尤与螺内酯合用并补钾时，可引起严重高血钾。

2.心脏：主动脉狭窄（主要指瓣部狭窄）和严重的梗阻性心肌病，用ACEI可致收缩压差增大，病情恶化。严重心衰伴心绞痛和血压低者，用ACEI后由于血压降低而病情恶化，故应慎用。

3.妊娠：用ACEI可致畸胎和死胎，尤其在怀孕头16周期间禁用。

4.肺脏：慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用。

5.风心病心衰并有房颤，仍应以地高辛或β阻滞剂控制心衰与心室率。若无禁忌症，应加用华法令。二尖瓣狭窄与关闭不全，应尽量手术治疗。狭窄为主的，应用ACEI可能无效或恶化。关闭不全为主的，用之也许有益。

6.慢性心衰的治疗是个十分棘手的问题，要早治，纠正主因与诱因。用ACEI应掌握好适应症和禁忌症，千万不要盲目加量，当然，也不要用量不足

7.由于ACEI可能引起首剂低血压，故应从极小剂量开始，逐渐调整，达到有效剂量或靶剂量。

冠心病合并心衰患者，可先用ACEI或beta阻滞剂，剂量逐渐递增后，合用另一种药物，可达到更好的效果。

冠心病合并糖尿病患者，或糖化蛋白高者，可选用ACEI。原因：ACEI不影响糖脂代谢，并有预防新发糖尿病的作用。

冠心病合并慢性咳嗽者，尽量避免使用ACEI ,可使用最高选择性的beta阻滞剂比索洛尔或ARB，但重度咳嗦及严重哮喘者禁用beta阻滞剂。原因：ACEI可能加重咳嗦症状，高选择性的beta阻滞剂和ARB对支气管平滑肌和气道影响较小。

如果冠心病患者没有ACEI使用的禁忌症，那么是否可以都使用ACEI呢？

应该说也不是全部冠心病病人都要用ACEI

1，血压不高，甚至偏低者是不应该使用ACEI的

2，冠心病病人情况不稳定、变化很快的，要慎用

3，个体化治疗是每个医生必须注意的，应该根据个体情况使用，不能千篇一律！

4，ACEI可用于所有冠心病特别是没有并发症出现的低危患者二级预防，可以是选择药物之一。肯定不是全部。

5，还有ACEI药物的作用各不相同，能用于预防冠心病的ACEI还应该好好研究。不是所有ACEI都有很好的预防作用！

现在关于AMI,ACS和慢性稳定性心绞痛的指南都推荐应用ACEI，血压不高，甚至偏低者是不应该使用ACEI的；还是可以小剂量观察应用的。

有很多的证据表明ACEI用于冠心病患者有益。同时我们也应该看到，临床上有很多的患者不能使用ACEI。因为我们讨论的是“冠心病患者”而不是“冠心病”，是具体的一类病人，而不是理论。我个人认为理论上可以使用ACEI，但临床决不能适用“所有冠心病患者”，个体化的方案才能使所有冠心病患者获得最大效益。

另外，从大趋势来看，ACEI的适应症逐渐被ARB侵占。大胆的预测，不久的将来，将会有更多的循证证据表明ARB会成为冠心病治疗的一线药物。

报道一个关于ACEI的官司：一个医生给一位病人使用了ACEI－依那普利5mg。病人血压不高，120/70mmHg。病人有可疑冠心病，没有心功能不全等。病人使用药物半小时后突然血压下降，后来抢救过来。但是，出现脑中风后遗症，半身不遂。官司打了二年，虽然没有定事故，但是医生心力交瘁。所以，血压不高，甚至偏低者还是不要使用ACEI！！正心房颤动(简称房颤)是临床最常见的快速型心律失常,可发生于有或无器质性心脏病患者。国内大规模流行病学调查显示,房颤总患病率为0.77%,患病率可随年龄增长而增加。房颤可显著增加心血管事件的住院率和死亡率,尤其是卒中发生率[1]。2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA/心律学会(HRS)房颤防治指南指出,房颤的治疗措施以原发病治疗,纠正病因和诱因,行节律控制(药物及非药物治疗)和室率控制(控制心室率,减轻症状,保护心功能),防治栓塞并发症为主。该指南也提到血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)在房颤预防中的作用[2]。本文对此做作一综述。目的了解中国目前心房颤动(房颤)患病率、并发症以及服药情况，为进一步研究奠定基础。方法选取14个自然人群进行整群抽样调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以房颤为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。结果中国房颤患病率总患病率0．77％，标准化率为0．61％。年龄分组显示患病率有随年龄增加的趋势。男性病人房颤患病率高于女性(0．9％比0．7％，P=0．013)。所有房颤病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房颤所占比例分别为12．9％，65．2％和21．9％。房颤病人中脑卒中以缺血性脑卒中为主，房颤病人脑卒中率明显高于非房颤人群(12．1％比2．3％，P＜0．01)。服药情况华法林为1．7％，阿司匹林为37．9％，洋地黄为37．9％，8受体阻滞剂为24．6％。结论中国房颤患病率，年龄、性别、病因分组等均和国外相关资料趋势接近，脑卒中发病率高，但服药情况十分不理想，需要加强对房颤的控制。

(2012年2期)——夏季易发生质变的药品

发布日期：2012-05-25 点击次数： 27 作者：黄东云

到了夏季不仅人要防暑，药品也要“防暑”，夏日的强光也是导致药品变质的重要因素。因此药物不宜放在太阳直射的地方，而应当储存在棕色的瓶子或不透光的容器中，放在阴凉的地方。

冲剂(如板蓝根冲剂，三九冲剂等)在制作过程中，添加了大量糖份，受热易发黏、结块，有的密封不严的还容易招来小虫，一定要认真检查一下。

药物胶囊或胶丸(如维生素E胶丸、鱼肝油等)受热，会出现软化、破裂、漏油，甚至整瓶粘连在一起，有时还会产生异味。

中药制剂里，膏、丹、丸、散、蜂蜜、红糖等是其中的添加剂，容易发霉生虫，而且那些用白蜡封住的药丸也可能在高温下裂开，导致变质。

在高温下，片剂在药品剂型中相对稳定一些。但要注意那些糖衣片有没有裂开、变色。

很多抗生素类的针剂都是干粉状的，而干粉针剂需要严格低温干燥保存，高温会使药物产生质变，根据条件需要最好放入冰箱保存的。

搽剂中通常含有挥发性的溶媒，如酒精等，因此，使用后应拧紧瓶盖，放置于冰箱中冷藏，以获得较长的保存时间。

栓剂多用于插入肛门、阴道中，在人体37摄氏度的体温下逐渐熔化吸收，当然在酷暑里容易发生质变。另外，眼药膏等药物受热后也容易出现类似于栓剂的变质特征。在夏天高温时，栓剂可放置在冰箱中，或使用前放入冰箱，等硬化后取出使用。

糖浆剂、眼药水等药品，要经常对光看一下是否依然澄清，如果发现絮状物、沉淀物、变色、霉变、结晶以及出现大量气泡等，就不能再使用了。

注意事项

药品的首要保存原则是避热、避光、干燥。

在储存药品时，要按照说明书上的储存条件保存药品，应根据各类药物特性不同，分别收藏，并将内服药与外用药分开；成人药与小儿药分开；急救药与常规用药分开。

夏季家庭储存药品一定要注意低温阴凉，特别是已打开包装使用，而又没用完的药品，要用原包装保存，这样方便以后查看说明书及有效期。

有些中药材易发霉生虫，在装瓶前应充分烘干或晒干，装瓶后密闭阴凉存放或者放入冰箱。

有些药物遇热极易挥发，要特别注意密闭，如各种酊剂、医用酒精等高温时更易挥发。

值得注意的是，有一些药品对热特别敏感：如乳酶生、胃蛋白酶、胰岛素、丙种球蛋白、人血白蛋白等，按要求应放在2-10℃的低温处保存。如室内达不到此要求时，可放在冰箱中冷藏。

夏日高温酷暑，家中存放的药品亦要经历"烤验"，更要正确保存保养药品。

来源：寻医问药社区

姚焰教授解读“无形的杀手”—房颤

主持人：进入冬季以后，气温骤降，许多人出现身体不适、心慌、气短、胸闷、呼吸不畅、疲劳、眩晕等问题，如果这些症状频繁出现，大家应提高警惕，这可能是发生房颤的前兆。可能大家对房颤并不了解，但房颤确实是一个"看不见的杀手"，它就潜伏在你身边，为此，搜狐健康携手好大夫在线非常荣幸地邀请到了阜外医院心血管内科一病区主任姚焰教授来给大家答疑解惑，解读房颤和房颤的防治方面问题。

阜外医院心血管内科一病区主任姚焰教授

房颤顾名思义是发生在心房的心律失常

主持人：感谢姚主任接受我们的采访，首先请您介绍一下什么是房颤，会有哪些症状表现？

姚焰主任：房颤是很常见的严重危害人们健康的疾病，很高兴能借助这个平台给大家普及一下相关常识。

讲到房颤我们首先要了解下心脏的功能。人的生命是靠心跳来维持的，心脏把全身用过的血液收回来，在肺里通过呼吸把二氧化碳排出去，把氧气换进血液，然后再往全身送出去，这是心脏主要功能。

心脏的结构像一座两层楼小房子，下面的"房间"我们叫心室，相对来讲最重要。上面两个"房间"叫心房，右边是右房，左边是左房。

心脏的结构像一座两层楼小房子

正常人在右心房上有一块特殊组织叫窦房结，它像萤火虫那样不断发出电信号来控制心跳。因为是从窦房结发出的心律，所以我们把正常的心跳叫做窦性心律。房颤绝大多数下是因为心房肌肉老化所致的。得了房颤，病人最主要感觉是心慌、心跳，有些病人会有憋气或者气短这些情况。

访谈合作媒体：好大夫在线网站

伯诺神药

房颤的治疗

房颤视频