▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
武某某，男性，时年73岁，2019年10月24日初诊。
发病过程：患者于2019年9月1日确诊为舌鳞状细胞癌多发淋巴结转移（T2N2M0，IVA期），PD-L1阳性（TPS=2%），外院专家建议行手术及放疗。患者和家属担心手术和放疗对生活质量造成严重的影响，均表示拒绝。为求中西医结合治疗，来我院就诊。林丽珠教授仔细诊查病情，综合考虑，表示尊重患者及家属的意愿，先拟中医药治疗，酌情或结合PD-1单抗联合化疗的综合治疗方案。
【首诊证候】
刻诊：患者自觉咽部不适，尤以吞咽时为甚，精神状态良好，稍感乏力，食欲食量良好，睡眠欠佳，自发病以来体重无明显变化，大便黄软，4次/日，偶有夜尿。舌淡红，苔黄腻，脉弦。
既往史：高血压病史20余年。
【辨证论治】
西医诊断：舌鳞状细胞癌多发淋巴结转移（T2N2M0，IVA期）。
中医诊断：舌菌。
证属：痰瘀毒结。
治法：清热解毒，化瘀散结。
处方：
半枝莲30g、山慈菇15g、牛蒡子15g、玄参15g、龙葵30g、肿节风30g、南方红豆杉6g、桔梗10g、山豆根10g、炒僵蚕10g、猫爪草15g、蛇莓15g、燀桃仁10g、土鳖虫6g、灯心草3包、甘草片6g、蜂房10g、石上柏15g，3剂，水煎服200ml，早晚分服。
【随诊过程】
二诊：2019年11月1日
入院拟行免疫治疗和化疗相结合，具体为PD-1单抗免疫治疗加紫杉醇白蛋白型化疗。患者病情平稳，神志清，精神可，乏力及睡眠较前改善。睡眠尚可，饮食可，大小便正常。舌淡红，边有瘀斑，苔黄腻，脉细涩。
辨证：痰瘀毒结。
治则治法：清热解毒，化瘀散结。
山慈菇15g、肿节风30g、桔梗10g、山豆根10g、灯心草3包、土鳖虫6g、燀桃仁10g、猫爪草15g、玄参15g、牛蒡子15g、甘草片6g、砂仁10g、木香10g、甘松6g、南山楂15g、鸡内金10g，3剂，水煎服200ml，早晚分服。
三诊：2019年11月17日
患者病情平稳，左上臂PICC置管处稍感皮肤发红，疼痛，无发热，未诉恶心、呕吐，无乏力气累，一般情况可，神志清，精神可，睡眠尚可，饮食可，大小便正常，乏力及睡眠改善。舌淡红，边有瘀斑，苔黄腻，脉细涩。
辨证：痰瘀毒结。
治则治法：化瘀散结。
山豆根10g、灯心草3包、土鳖虫6g、燀桃仁10g、猫爪草15g、玄参15g、牛蒡子15g、甘草片6g、砂仁10g、木香10g、甘松6g、南山楂15g、鸡内金10g、山慈菇15g、肿节风30g、桔梗10g，3剂，水煎服200ml，早晚分服。
患者化疗联合免疫治疗后，仅PICC置管处皮肤稍发红疼痛，未出现严重副反应，继续守前方进行治疗。患者因化疗副作用，自2019年至今维持中药结合免疫治疗，治疗过程中规律的复查提示舌根部病灶逐渐地缩小。在2021年3月24日复查MR提示舌根部不规则软组织肿块较前明显缩小，达到最佳疗效评价为PR（保持着部分缓解状态）。目前患者以中药及免疫治疗，无任何不适。KPS评分为100分，在控制病灶的同时，带瘤生存，享有较高的生活质量。
【按语】
最新癌症数据显示[1]，舌癌（tongue cancer）在口腔恶性肿瘤中最为常见，而舌鳞状细胞癌（Tongue squamous cell carcinoma，TSCC）在舌癌中占90%以上。目前对于舌鳞癌的治疗主要为手术切除并辅助放、化疗等。然而，临床上舌鳞癌患者5年生存率约50%，中晚期患者仅为27%[2]。局部复发和转移是导致舌鳞癌治疗失败的主要原因[3]，目前仍缺乏有效的防治手段。
舌癌，属于中医“舌菌”、“舌岩”范畴。《尤氏喉科秘书·舌菌》云：“舌菌，属心经火多，因气郁而生。生舌上，或如木耳，或如菌状，其色红紫。”舌菌是以舌体赘生肿块如菌，坚硬溃烂为主要表现的肿瘤性疾病。其恶性程度高，晚期常累及颈、颌部，预后不佳。林丽珠教授认为，舌为心之苗，舌菌多由心火亢盛，痰瘀毒结多重因素，综合所致。因此，治疗舌癌从心论治，以清热解毒，化瘀散结法为主，随证灵活加减。舌癌的病机特点是邪实为主，多表现为火毒、痰热、气滞、血瘀。病至后期，可见正气不足、气血两虚，但疾病的发生发展，是一个复杂的矛盾过程。本病是脾胃火盛，上蒸咽喉，伤及络脉，日久而形成肿物。
本例患者为舌鳞状细胞癌，对早期舌癌应当以手术、放疗为主要手段。患者因高龄，又担心手术后带来外观和功能上的损伤，主观不愿意接受手术及放疗。故选择保守的内科治疗，以期带瘤生存。
初诊之时，患者体力精神尚可，稍感乏力。因此，治当以攻邪为主，而又当兼护正气不损为本。方中半枝莲、山慈菇、肿节风、猫爪草、龙葵、南方红豆杉性味平和，清热化痰、消肿散结而不碍正气；玄参、桔梗、山豆根、牛蒡子利咽排脓，以舌咽所在之处，俱在口腔，两者靠近，最易转移，此等药物更兼有防患于未然之意；石上柏、蛇莓清热解毒、凉血止血。心者主血，正常人舌灵动自如，为心之血脉上布之功，若舌之为病，心血上泛，则易于外溢；土鳖、桃仁活血化瘀；僵蚕、蜂房息风止痉、化痰散结；灯芯草清心火、利小便，以舌为心之外侯，俾热毒有从下焦走之势；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛痰、化瘀、解毒之功效。
二诊时患者拟行免疫治疗和化疗相结合，故于前方中去蛇莓、石上柏、半枝莲、龙葵、南方红豆杉、蜂房，加砂仁、木香、甘松以健脾行气，山楂、鸡内金消食健胃，防止化疗和免疫治疗引起副作用。三诊时患者病情平稳，左上臂PICC置管处稍感皮肤发红，疼痛，故继续以清热解毒、祛瘀散结为法。患者后因化疗副作用，自2019年至今维持中药结合免疫治疗，多次复查，舌头肿物进一步缩小，取得较高的生活质量。
注：经过治疗后，病灶逐渐缩小，达到最佳疗效：PR（部分缓解）。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
参考文献：
[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics,2018[J]. CA Cancer J Clin,2018,68(1):7-30.
[2] Oliveira MLC, Wagner VP, Sant' Ana Filho M, et al.A 10-year analysis of the oral squamous cell carcinoma profile in patients from public health centers in Uruguay[J]. Bra zOral Res,2015,29(1):1-8.
[3] Wang HC, Zheng Y, Pang P, et al. Discontinuous versus incontinuity neck dissection in squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth: comparing the rates of locoregional recurrence[J]. JOral Maxillofac Surg,2018,76(5):1123-1132.
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