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细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途径是
A. 肝动脉
B. 胆道
C. 门静脉
D. 外伤伤口
E. 淋巴系统
男，47 岁，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史 10 余年，1 月前出现右上腹隐痛不适。查体：右腹部膨隆，可扪及质地坚硬，表面凹凸不平的肿块，移动性浊音阳性。
腹腔积液为血性，最可能的诊断是
A. 肝包虫病
B. 原发性肝癌
C. 肝囊肿
D. 肝脓肿
E. 肝血管瘤
题目解析
例 1 考察肝脓肿的病因，胆道、肝动脉、门静脉都是细菌进入肝脏的途径，其中胆道感染是细菌性肝脓肿的主要原因，胆道蛔虫、胆管结石等并发化脓性胆管炎时细菌沿着胆管上行导致肝脏感染化脓形成细菌性肝脓肿。故答案选 B。
例 2 中患者有慢性乙型病毒性肝炎病史，可能已经发展至肝硬化，近期出现右上腹隐痛，肝区膨隆可扪及质地坚硬表面凹凸不平的肿块，移动性浊音阳性，血性腹腔积液均提示原发性肝癌。
原发性肝癌常常在肝硬化基础上出现，肝硬化患者短期内出现肝大、肝区疼痛、肝区占位和血性腹腔积液时应考虑发生原发性肝癌。故答案选 B。
脂肪性肝病
一、非酒精性脂肪性肝病
指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。
1. 病因
非酒精性脂肪性肝病的病因包括代谢因素、营养因素、药物及理化因素、遗传性因素及全身性疾病、病毒等生物性致病因素、精神心理因素等。
原发性非酒精性脂肪肝病包括营养过剩、肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝以及隐源性脂肪肝；营养不良、全肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性非酒精性脂肪肝病。
2. 诊断
（1）临床诊断
有肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等易感因素；
无饮酒史或折合酒精量每周男性 < 140="" g，女性="">< 70="">
除外病毒性肝炎、药物性肝炎、Wilson 病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病；
除原发病外还有乏力肝区隐痛脾大等；
血清转氨酶增高且以 ALT 为主；
肝脏组织学有典型病变，影像学诊断支持等。
（2）影像学诊断
B 超、CT 等。
（3）组织学诊断
非酒精性脂肪肝病病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性干细胞脂肪变性。可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。
3. 治疗
（1）健康宣传教育、改变生活方式。
（2）控制体重、减少腰围。
（3）改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱。
（4）减少附加打击以免加重肝脏损害。
（5）保肝抗炎药物防治肝炎和纤维化。
（6）积极处理肝硬化的并发症。
二、酒精性肝病
由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。欧美等国多见，近年我国的发病率也有上升。
1. 病因
饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传、营养因素等。
发病机制主要是乙醇及其衍生物的代谢过程中直接或间接诱导的炎症反应、氧化应激、肠源性内毒素、炎性介质和营养失衡等多种因素相互作用的结果。
2. 病理
酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。
酒精性肝硬化 肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。
3. 临床表现
（1）酒精性脂肪肝患者有长期饮酒史。一般情况良好，常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适。肝脏有不同程度的肿大。
（2）酒精性肝炎临床表现差异较大，与组织学损害程度相关。常发生在近期大量饮酒后．，出现全身不适、食欲不振、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有发热，常有黄疸，肝大并有触痛。严重者可并发急性肝功能衰竭。
（3）酒精性肝硬化发生于长期大量饮酒者，其临床表现与其他原因引起的肝硬化相似，可以门脉高压为主要表现。可伴有慢性酒精中毒的其他表现如精神神经症状、慢性胰腺炎等。
4. 实验室及其他检查
（1）血象及生化检查
AST 升高比 ALT 升高明显，AST/ALT 比值常大于 2，但 AST 和 ALT 值很少大于 500 IU/L。
（2）影像学检查
B 型超声检查可见肝实质脂肪浸润的改变，多伴有肝脏体积增大。
CT 平扫检查可准确显示肝脏形态改变及分辨密度变化，诊断准确率高。
（3）病理学检查
肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法。
5. 诊断和鉴别诊断
有长期饮酒史，一般超过 5 年，折合酒精量男性 ≥ 40 g/d，女性 ≥ 20 g/d；
或 2 周内有大量饮酒史，折合酒精量 > 80 g/d。
单纯饮酒不进食或同时饮用多种不同的酒容易发生酒精性肝病。
酒精性肝病的诊断思路为：
是否存在肝病 → 肝病是否与饮酒有关 → 是否合并其他肝病 → 如确定为酒精性肝病，则其临床病理属哪一阶段。
6. 治疗
（1）戒酒
戒酒是治疗酒精性肝病的关键。如仅为酒精性脂肪肝，戒酒 4～6 周后脂肪肝可停止进展，最终可恢复正常。
（2）营养支持
长期嗜酒者，蛋白质和维生素摄人不足引起营养不良。在戒酒的基础上应给予高热量、高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素。
（3）药物治疗
多烯磷脂酰胆碱，美他多辛有助于改善酒精中毒。其他药物（如 S-腺苷甲硫氨酸）有一定的疗效。
（4）肝移植
严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒 3～6 个月，并且无严重的其他脏器的酒精性损害。
7. 预后
酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可完全恢复。
酒精性肝炎如能及时戒酒和治疗，大多可恢复，主要死亡原因为肝功能衰竭。
若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或经酒精性肝炎阶段发展为酒精性肝硬化。
肝脓肿
肝脓肿多为肝脏受感染未及时正确处理形成。常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性 2 种。
1. 病因
（1）细菌性肝脓肿
胆道化脓性感染、肝动脉、门静脉、毗邻灶淋巴播散、开放伤细菌直接经伤口入肝等。
（2）阿米巴肝脓肿
肠道阿米巴感染的并发症，多为单发。
2. 临床表现
急起寒热、右上腹痛、纳差等表现；肝区疼痛、肝肿大、叩痛等体征。
3. 辅助检查
（1）实验室检查
白细胞计数增高，明显左移，有时出现贫血。
（2）影象学检查
胸腹部透视见右膈升高，运动受限，超声示液平，同位素扫描见肝占位病变。
（3）诊断性穿刺
抽出黄白色脓液，标本应常规送细菌培养和药物敏感试验，细菌培养常阳性。
4. 诊断和鉴别诊断
根据病史、临床表现及 B 超等辅助检查可确诊。
鉴别诊断包括：
（1）原发性肝癌
AFP 升高、病史、B 超 CT 可鉴别。
（2）胆道感染
胆囊肿大、Murphy 征阳性，或有 Charcot 三联征，B 超可鉴别。
（3）右膈下脓肿
多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后，全身反应如寒战、发热等不如肝脓肿明显，但胸痛和右肩牵涉痛较重，X 线检查右膈下常有液气面出现。
（4）细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别
5. 治疗
细菌性肝脓肿在全身支持及抗生素运用同时进行穿刺引流或手术。
阿米巴肝脓肿以非手术治疗为主。
肝癌
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。
1. 病因
目前认为原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等某些化学致癌物质和水土因素等有关。
2. 病理
病理学上大体分为巨块型、结节型和弥漫型，组织学上分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合癌。
按大小分为微小肝癌（≤ 2 cm）、小肝癌（2 < 直径="" ≤="" 5="" cm）、大肝癌（="">< 直径="" ≤="" 10="" cm）、巨大肝癌（=""> 10 cm）。
3. 临床表现
早期常缺乏明显的临床表现，常见症状包括：
（1）肝区疼痛
多呈间歇性或持续性右上腹钝痛或刺痛，可放射到右肩和背部。
（2）肝大
中晚期肝癌最常见的主要体征，肝大呈进行性，质地硬，边缘不规则。
（3）黄疸
一般在晚期出现，可因肝细胞损害或肿块压迫或侵犯肝门附近胆管，或癌肿或血块脱落引起胆道梗阻所致。
（4）消化道症状
有食欲减退、恶心呕吐、腹泻便秘等，其中以食欲减退和腹胀最常见。
（5）恶性肿瘤的全身表现
进行性消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质等。
（6）肝外转移症状
如有肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。
（7）并发症
肝癌可并发肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝癌结节破裂出血。
4. 辅助检查
（1）血清标志物检查
血清甲胎蛋白（AFP）测定、血液肝酶及其他肿瘤标志物检测。
（2）影像学检查
首选超声检查。
CT 检查具有较高的分辨率，MRI 对良恶性占位尤其是肿瘤与血管瘤的鉴别优于 CT，必要时可行选择性腹腔动脉或肝动脉造影及肝穿刺活检。
5. 诊断
（1）两种影像学均显示大于 2 cm 的肝癌特征性占位病灶。
（2）AFP 大于等于 400ug/l 伴有影像学大于 2 cm 的肝癌特征性占位病灶。30% 的肝癌 AFP 不升高。继发性肝癌一般 AFP 为阴性。
（3）组织学检查可确诊。
6. 鉴别诊断
继发性肝癌、肝硬化、活动性肝病、肝脓肿、肝毗邻器官肿瘤、肝非癌性占位性病变等。
7. 治疗
（1）外科手术切除是最重要最有效的治疗方法，对小肝癌和早期肝癌应尽早行根治性手术；如发现肿瘤已不适于切除，术中可考虑作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，还可考虑肝血流阻断手术。
（2）可采用介入疗法、化疗、放疗、免疫治疗、导向治疗、中药治疗等。此外补充营养、酌情应用止痛剂、防治并发症等也是重要的措施。
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