01 机械通气概念
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机械通气的分类
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无创正压通气(NIPPV)
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两种通气模式的工作原理区别
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机械通气的基本过程
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机械通气吸气触发有几种方式
吸气触发指的是关闭呼气阀、打开吸气阀,完成呼气向吸气的转化,方式有:自主触发、时间触发、人工触发。
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如何理解吸气触发中的自主触发
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如何理解吸气的时间触发
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机械通气吸气向呼气转化的方式
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有创机械通气的目的
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有创机械通气应运指征
12有创机械通气的适应症
1、急慢性呼吸衰竭
2、肺部疾病
3、重症肺水肿
4、呼吸中枢控制失调
5、神经肌肉疾患
6、骨骼肌肉疾病
7、围手术期
应用呼吸机进行气溶胶治疗
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哪些疾病使用机械通气的禁忌症
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气胸和纵膈气肿不能使用机械通气的理由
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肺大疱和肺囊肿不能使用机械通气的理由
由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸,纵隔气肿等并发症。
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低血容量性休克未补充血容量不能使用机械通气的理由
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大咯血及肺出血不能使用机械通气的理由
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无创正压通气的基本条件
基本条件:较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。
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无创正压通气适应症
1、COPD的呼衰
2、重症哮喘
3、睡眠呼吸暂停综合症
4、急性肺水肿、ARDS
5、麻醉、术后的通气支持
6、拔管后的呼吸支持
7、神经肌肉疾患引起的呼衰
8、脊柱畸形等限制性通气障碍
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无创正压通气的禁忌症
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呼吸频率的设置
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吸呼比的设置
有阻塞性通气功能障碍,可选择1:2-2.5
有限制性通气功能障碍,多选择1:1-1.5
必要时,可应用反比通气1-2:1
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PEEP设置
呼气末正压在呼吸机上显示为PEEP(positive end expiratory pressure)。是指呼气末气道内保持高于大气压的水平,能防止肺泡塌陷,促进氧合。一般的设定值为5 -10cmH2O。
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吸入氧浓度设置
氧浓度在呼吸机上显示为O2(Conc),是指呼吸机输出的气体中氧气的百分比。氧浓度要确保患者SpO2 >96%,并且要大于21%(空气中的氧浓度)。
如果患者处于明显低氧血症,起始吸氧浓度可大于60%,甚至100%,PaO2应>60mmHg。长时间吸氧逐渐至<50%。
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吸气流速如何设置
定容型控制呼吸时,一般设定在30-60L/min。
高流速,减少吸气功,减少内源性PEEP,但是增加吸气峰压。
低流速,减少吸气峰压,减少气压伤,但同时会导致减少呼吸时间,造成残存气体增加。
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潮气量如何设置
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报警如何设置
每分钟通气量的上下限设置在每分钟通气量的上下20%-30%
气道压的报警上限为气道峰压之上5-10cmH2O左右
呼吸频率的上下限:控制通气是为设定值的上下5次/min
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呼吸末屏气时间设置
压力支持水平一般设置在10-20cmH2O,根据具体情况,逐渐调整压力水平,降至5-6cmH2O,可以考虑停用压力支持。
压力水平一般呼吸机会有峰压、平台压、PEPP,他们分别由了患者的气道阻力和肺的顺应性决定的。
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压力支持(PS)
一般不超过呼吸周期的20%,一般为0-0.6s,不超过1s。
可以改善气体在肺内的分布,弥散,减少无效腔通气,改善氧合。
屏气时间过长,增加平均气道压,加重心脏负担。
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触发灵敏度
压力触发-1~2cmH2O
流速触发1-4L/min
吸气触发的意思就是呼吸机要感知病人吸气,病人吸气时呼吸机开始送气。
呼气触发的意思就是呼吸机感知病人呼气就不再送气。
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每分通气量
每分通气量在呼吸机上显示为Minute Volume(MV),是指呼吸机每分钟向患者输送的气体量。MV=RR×TV。
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呼吸末暂停的意义
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何为呼吸机
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呼吸机必备的四个功能
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呼吸机的分类
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通气模式
通常呼吸机的品牌不同,则其模式亦是不同的,通常其可分为控制及混合、支持、自主呼吸这4类。
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控制模式
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机械通气模式中英文对照
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常用机械通气模式
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呼吸机与机体连接方式
1、面罩:
无创正压通气,患者容易接受,适用于神志清楚的患者,如:COPD患者可短期内使用,使用时间视病情而定。
2、气管插管
适用于昏迷或半昏迷的重症患者,插管保留时间一般不宜超过5天,特殊情况下可延长至7天,超过7天,必须行气管切开。
适用于须长期做机械通气的患者。
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常用通气模式—CMV
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常用通气模式—PCV
1、概念:预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后,呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平,之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束,之后转向呼气。
2、特点:吸气流速(减速波)特点使峰压较低,有可能降低气压伤的发生率,能改善气体分布和通气血流比值,有利于气体交换。
3、应用:运用容量控制通气而气道压较高的患者。对于终末期ARDS患者,运用PCV模式不但可以限制较高的气道压,而且有利改善其换气。
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常用通气模式—容量控制SIMV
1、概念:SIMV与CMV不同之处在于:前者的控制通气是“间歇”给,每一次“间歇”之外是自主呼吸,而后者每一次通气都是控制通气。
2、特点:支持水平可调范围大(0-100%),能保证一定的通气量,同时在一定程度上允许自主呼吸参与,防止呼吸肌萎缩,对心血管系统影响较小,防止呼吸肌萎缩,对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能型较CMV小。
3、应用:具有一定自主呼吸能力者,逐渐下调呼吸频率,向撤机过渡,若自主呼吸频率过快,采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。
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常用通气模式—压力控制SIMV
1、概念:呼吸机预设压力水平,在控制通气之外患者可以发生自主呼吸。
2、特点:同样在一定程度上允许自主呼吸参与,对心血管系统影响较小。机器按照设定的压力水平控制压力送气,吸气时间固定。
3、应用:具有一定自主呼吸能力者,逐渐下调呼吸频率,撤机过渡。
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常用通气模式—自助通气模式
自主通气模式(CPAP PSV、SPONT、自主呼吸、PS/CPAP)。
1、概念:气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压即为CPAP。
2、特点:主要调节参数:吸气压和呼气压。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时,呼吸机通过持续气流或按需气流供气,使气道压维持在CPAP水平;当呼气使气道压高于CPAP时,呼气阀打开释放气体,仍使气道维持在CPAP水平。因此,CPAP实际上一种自主呼吸模式。
3、应用:有自主呼吸者。
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其他机械通气模式
1、辅助/控制模式(A/C)
容量控制模式,是成人常用的通气模式,可以保证通气量;压力控制通气(PCV)小儿常用,压力恒定,不易发生肺的气压伤。
2、同步间歇指令通气(SIMV)
优点是保证通气量,又有利于锻炼呼吸肌,比较常用,常作为撤机前的过度措施。
3、压力支持通气(PSV)
是病人自主呼吸触发呼吸机后,呼吸机给予病人一定的压力支持,达到提高通气量的目的,属呼吸机辅助的自主通气模式,同步性好,看与SIMV配合使用。
4、持续气道正压通气(CPAP)
是患者在自主呼吸的基础上,呼吸机在吸呼两相均给予一定压力,使肺泡张开,适用于肺顺应性下降及肺不张,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
5.呼气末正压通气(PEEP)
在呼气时仍保持气道内正压,处于预定的正压水平,一般主张终末正压为5—10cmH2O。因为正常人在呼气末由于声门关闭,也维持一定的正压,称为生理性PEEP,一般在1-3厘米水柱之间,主要是为了维持功能残气量及防止肺泡萎陷。
6、双水平气道正压通气(BIPAP)
指自主呼吸时,交替给予两种不同水平的气道正压,高压力水平( Phigh)和低压力水平(Plow)之间定时切换,且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调,利用从Phigh切换至 Plow时功能残气量(FRC)的减少,增加呼出气量,改善肺泡通气。
参数设置:高压水平(Phigh)、低压水平(Plow)即PEEP、高压时间(Tinsp)、呼吸频率、触发敏感度。
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报警处理-气道压力过高
(1)呼吸机:工作异常(吸气阀及/或呼气阀故障、压力传感器损坏等)。
(2)人工气道:管腔狭窄、扭曲、打折、分泌物阻塞、人工气道脱出、插管过深等;回路。扭曲、打折、受压、冷凝水积聚。
(3)患者:咳嗽、支气管痉挛、气道分泌物、肺顺应性降低、气胸、胸腔积液、胸壁顺应性降低、人机对抗等。
(4)设置:设置不当,如高压报警上限设置过低。
48报警处理-分钟呼气量过低
(1)呼吸机:回路或气囊漏气;流量传感器损坏等。
(2)患者:如多次吸气压力过高报警引起(如重症哮喘患者容控时因气道痉挛严重,气道峰压达70~80cmH2O,气体不易吹进去);患者病情加重,自主呼吸减弱,触发灵敏度过低而不触发呼吸机;痰液阻塞。
(3)设置:每分钟呼出气量低限报警的限定设置过高;呼吸机模式及参数设置不当。
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报警处理-分钟呼气量过高
(1)呼吸机:流量传感器进水阻塞,呼吸机管路内积水。
(2)患者:如ARDS或其他原因(缺氧、通气不足、气管内吸引后、体温升高、疼痛刺激、烦躁不安)致呼吸频率增快。
(3)设置:潮气量或呼吸频率设置过高,每分钟呼出气量高限报警阈值设置过低。
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报警处理-窒息
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撤机的条件
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撤机的时间
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机械通气(气管插管)的并发症
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机械通气(气管切开)的并发症
①出血,尤其凝血功能障碍者,出血部位可能来自切口和气管壁,气管切开部位过低,如损伤无名动脉则可引起致命性大出血。切口的动脉性出血需打开切口行手术止血;非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血,一般24h内可改善。
②气胸,是胸腔顶部胸膜受损的表现。胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现,多见于儿童、肺气肿、COPD患者。
③空气栓塞,少见,与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压,损伤时空气可被吸入血管,导致空气栓塞。对患者采用平卧位实施气管切开将有助于防止空气栓塞。
④皮下气肿和纵隔气肿,较常见,颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关,由于颈部筋膜向纵隔延伸,气体也可进入纵隔。本身并不会危及生命,但有可能伴发张力性气胸,需密切观察。
后期并发症(24~48h):发生率高达40%。
①切口感染,感染切口的细菌可能是肺部感染的来源,应加强局部护理。
②气管切开后期出血,主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关,当切口
偏低或无名动脉位置较高时,感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血,为致死性并发症。
③气道梗阻,气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂,气囊偏心疝入管道远端,气管切开管远端开口顶住气管壁,肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻,一旦发生,可能危及生命。
④吞咽困难,与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关,气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。
⑤气管食管瘘,主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。
⑥气管软化,见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。
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无创机械通气模式
常用无创呼吸机通气模式分为两种,一种是单水平正压通气(CPAP),一种是是双水平正压通气(BiPAP)。
1、CPAP:持续气道正压通气,此时的患者可以进行自主呼吸。呼吸机在患者的吸气相和呼气相提供相等的压力,目的在于帮助患者打开气道。CPAP模式主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者。
双水平正压通气(BiPAP)有以下几种模式:
2、S模式:自主呼吸模式,患者通过自主呼吸来触发呼吸机工作。患者在吸气时提供一个吸气压力IPAP,呼气时提供一个呼吸压力EPAP,呼吸机与患者的呼吸频率保持同步。S模式适用于有自主呼吸能力的患者。
3、T模式:时间控制模式,呼吸机按照预设的频率工作,不与患者进行同步呼吸。也就是说,在T模式下,患者的呼吸由机器来带动,即患者在呼吸机的帮助下进行“被动呼吸”。T模式适用于没有自主呼吸能力的患者。
4、S-T模式:自主呼吸与时间控制自动切换模式。当患者的自主呼吸频率大于呼吸机预设频率时,机器处于S模式,呼吸机与患者的呼吸频率保持同步;当患者自主呼吸的频率小于呼吸机预设频率时,机器处于T模式,呼吸机按照预设好的频率工作。
4、VGPS模式:平均压力支持容量保障,工作原理与S/T模式基本相同。此模式下的治疗压力根据设定的目标潮气量自动调节:当实际潮气量低于目标潮气量时,吸气压力自动上升;当达到目标潮气量或达到最大的吸气压力时停止升压。
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