作者：参喜郎的博客
【概
强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国患病率初步调查为0.26％[1]。AS的病因未明，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用，其HLAB－27的阳性率在我国患者达91%。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。
【临床诊断】
参考1984年修订的纽约标准[1]：
1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
4.双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级；
如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊为AS。
【西医治疗】
AS尚无根治方法，主要的药物有：非甾体抗炎药(简称抗炎药)；慢作用药（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮质激素；生物制剂（如肿瘤坏死因子TNF－α）。虽有疗效，但有较大毒副作用。
【验
1.桂枝芍药知母汤：焦树德医案[2]
葛某，男，26岁，2001/12/19日初诊。主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在当地医院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前，因天气转寒，感症状加重，遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。临床诊断：大(肾虚督寒证)。
治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。处方:桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补18g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角镑6g，防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。
处方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，鹿角镑9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。
四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复农业劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日2－3次，温开水送服，以巩固治疗。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温文欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务，兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用，结合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等阳虚证象，以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰，督脉失温的辨病认识，故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝；
骨碎补、补骨脂、熟地补肾阳暖丹田，填精补血壮筋骨；
川断、杜仲补肾壮腰强筋骨；川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角镑补督脉养精血，羌独活、防风祛督脉之风；
川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治，顾而显效。
2.乌头汤：陈香君医案[3]
就诊时，患者明显腰骶部疼痛，活动障碍，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。查:双骶髂关节压痛(+)，双4字试验(6)，指地距16cm，侧弯10°，枕墙试验(-)。化验ESR：54mm/h，CRP：17(正常<8)。诊为脊痹(督脉失温，寒邪凝滞)。
治疗拟祛寒通络，益肾温督。
先予:制川乌9g，生麻黄6g，芍药、黄芪各30g，桂枝、白术、防风、防己、鹿角片、狗脊各12g，杜仲15g，玄参30g，蜂房12g。14剂后，再予熟地15g，鹿角片12g，肉桂3g，桑寄生15g，独活、狗脊各12g，杜仲、怀牛膝各15g，川芎30g，当归12g，细辛9g，麻黄、白芥子各6g。连服1月。
同时，结合局部中药饼剂外敷，药用:白芥子500g，生川乌、生南星各300g，冰片100g。辅以微波照射,每日1次，每次30min，30天1疗程。经治疗1个月出院时，患者骶髂关节疼痛明显好转，活动正常，晨僵消失，双骶髂关节压痛(-)，双4字试验(±)，指地距5cm，脊柱侧弯25°,ESR27mmh，CRP：4。出院后继以后方治疗3个月，再予益肾通络之中成药巩固治疗，18个月后随访，病情稳定未复发。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤主之”。原方治寒湿历节为主。
本案患者，就诊时疼痛突出，故以祛寒镇痛为主。尤在泾云“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去,而病在筋节,又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪”。
故本方以川乌大辛大热之品,驱逐寒湿,开通腠理,温经止痉；
生麻黄、桂枝、防风、防己、黄芪、白术共奏发汗除表湿，健脾除里湿，益气固卫表之效；
芍药、甘草缓急止痛；反佐知母，以其剂过辛热，监制之也。
14剂后，急性期已过，故化裁为阳和汤，温阳补血，散寒通滞。
3.当归四逆汤：赵明芬医案[4]
面色略黑而少华，触之两足湿冷，舌质淡红，苔薄红，脉沉细而迟，中医诊断：痛痹。西医诊断：强直性脊柱炎。西药予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等药服用。效果不明显，予中药养血通脉，温经散寒。
当归四逆汤加味：当归15g，白芍药15g，桂枝15g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣12枚，制附片10g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，每日1剂，水煎服，并每日1剂水煎外洗足部，连用1月，症状基本消失，血沉20mm/h，抗“O”<250，嘱其此后常服“大活络丹”以善后巩固疗效，并服“柳氮磺胺吡啶”1年。
原方主要为血虚感寒，血被寒郁，阳气不能外达于手足而设。此患者相对当归四逆汤证而言，多一湿邪，故加制附片、薏苡仁以温阳利湿。
方中桂枝、细辛、附子温经散寒止痛；当归、白芍药、大枣、甘草、鸡血藤以养血和脉，大枣和中；妙得通草通阳利湿，使寒湿之邪有所出路，其得薏苡仁之助，健脾祛湿，相得益彰，且少量通草淡渗之品无伤阴液，罗东逸曰:“通草其性极通，善开关节，内通窍而外通荣”。
清代叶天士曾曰:“通阳不在温，而在利小便”。就此案来说:通阳不仅温，更重利小便。前医所用之方无效者，恐乃寒湿之邪无出路，更无通草通利关节之品。
4.葛根汤：孙秀清医案[5]
患者，男，３３岁，颈腰板痛５年。患者５年前始觉腰背板痛，口服消炎痛、强地松等药，疼痛暂得缓解，但颈腰板痛逐年加重，常年靠服消炎镇痛药度日。２年前因颈腰板痛加重，僵硬，不可转侧，经地区医院确诊为强直性脊柱炎，服雷公藤片、小活洛丹、壮骨关节丸、消炎痛、地塞米松等药物治疗，仍无明显好转，颈腰部僵硬疼痛逐日加重，不可转侧，腰背无汗，遂求治于中医。
根据上述病理表现，辨证为肾督亏虚，风寒湿邪侵袭关节，闭阻脉络，致关节粘连、增生、僵硬。治以驱风散寒、温经通阳、解肌除湿、补肾、强筋壮骨为主，佐以活血化瘀、通络、缓急止痛，
给予葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，白芍15g，黄芪30g，狗脊15g，牛膝15g，川芎15g，地龙15g，乳香、没药各3g（溶服），甘草6g，生姜10g，大枣７枚。水煎服。10剂后自觉疼痛减轻，颈腰活动较前灵活。
效不更方，守方继服，嘱其将药渣晾干做药枕，加强功能锻炼。20剂后自觉颈腰痛大减，腰以上有汗，且汗后倍觉轻松，脊柱功能活动范围大增。嘱其配合药枕和功能锻炼，继服上方，共服药50剂，除颈部功能活动略受限外，其余自觉症状全部消失，已能从事一般体力劳动。遂将原方改制成丸剂，每服9g，早晚各１次，巩固治疗２个月，注意避风寒。随访１年无复发。
按语：葛根汤出自《伤寒论》太阳病篇，原文“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”。
又《金匮要略》痉病篇，原文“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。
都比较详细地描述了本方用于治疗因风寒之邪侵袭、脉络痹阻所致之项背僵硬、无汗等的病理表现。此虽言太阳病，但脊柱僵硬疼痛、无汗等病情表现与本案相似。
方中以葛根汤驱风散寒、解肌通阳；黄芪益气固表；狗脊、牛膝补肾、强筋壮骨；佐以川芎、地龙、乳香、没药活血化瘀、通络止痛，切合病机，故收效显著。
【总
督脉督一身之阳，受邪，则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵，肾生髓主骨，主腰膝和二阴，肾受邪则髓不能满，骨失淖泽，而致骨损。肝肾同源，母病及子，肝木失养，则血海不足，冲任失调，筋骨失养，痹而不已致筋挛。肾督两虚，脊背腰胯之阳气失于布化，阴精失于营荣，寒则凝涩而致腰脊疼痛；督阳失布，气血不化而最终导致脊柱僵曲废用。
以上病案中，案一和案四外邪与督肾阳虚并重，故治以祛邪和温补并施，但案一温补力量大，案四祛瘀的力量大。案二发病以疼痛为著，寒邪为重，故治以散寒镇痛为先；案三湿邪偏重，兼有血虚，故治以养血除湿通阳。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意，但案二因其处急性期，“急者治其标”，故以祛邪为主；案一、案四与案三较不同处在案一、案四通过温阳扶正，案二通过养血和脉以扶正。
以上经方都能治疗不同证型的强直性脊柱炎，桂枝芍药知母汤证是：风湿抑郁日久，邪热进而伤阴耗气，故治以祛邪为首务，兼顾养阴，俾风湿去，则痹宣经通，热去阴复。乌头汤证是：寒湿历节，在外邪中突出寒邪，故治以温经散寒，除湿止痛。当归四逆汤证是：血虚被寒所克，阳气不能外达，故治以养血通阳。葛根汤证：太阳表虚，邪气入内，而犯于经输，致经输不利。四者相同之处都有邪气痹阻不通之证，不同之处桂枝芍药知母汤证兼邪热伤阴，乌头汤证寒邪为重，当归四逆汤证内有血虚，葛根汤证太阳表虚而感邪。
参考文献
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