论少阳病及小柴胡汤之临床活用
少阳病的代表方剂为小柴胡汤，吾师陈慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡汤而驰名。但少阳病、小柴胡汤证，又自古疑窦丛生，争议不休。
关于少阳病的本质，自成无己至吾师刘渡舟，皆云少阳病位在“半表半里”，即太阳与阳明之间；其性质属“热”，为半表半里之热证，这已形成少阳病的主流见解。
然吾几十年来对少阳病及小柴胡汤亦不断揣摩，窃有所悟，认为少阳病的性质是“半阴半阳、或半虚半实证”，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。因其性质为半阴半阳，所以其传变有“寒化、热化”两途，热化则兼太阳或阳明，或三阳并见；寒化则传入三阴。
具体来说：
1.少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。
2.少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途，阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴，因而兼证甚多，变化繁杂。
3.典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症，加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。
4.七症中，再加上“脉弦”，其诊断价值权重，依次为：脉弦，胸胁苦满，往来寒热，口苦，心烦喜呕，目眩，默默不欲饮食，咽干。
我对小柴胡汤证的应用指征
一、为脉弦，弦可见沉、拘紧、数，按之减。
少阳气郁而弦，
气郁而沉，
少阳火郁而数，
血弱气尽而按之减。
我把此种脉象，作为小柴胡汤证的典型脉象。
二、为七症中，但见一症，又见弦脉，即可诊为少阳病，予小柴胡汤主之。无论外感内伤，皆如此，其他症可见可不见。
小柴胡汤证的脉诊
少阳病本证有多种脉象，主要有弦、紧、细、沉。
弦紧乃相类之脉，皆阳微结，收引凝泣有失舒缓之象；
沉细为气尽血弱，或气机郁结，脉失充盈鼓荡所致。
所以，少阳证，应以弦脉为主脉，或兼紧、细、沉。
少阳病为气尽血弱，且邪入而少阳郁结，其脉当弦，或弦而减，或弦兼细、数、沉、紧。
在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象，其形成机理，皆因阳微结而造成。阳微结，乃既有阳微（虚），又有阳结（实）。阳微者，气血不能充盈鼓荡血脉，而脉细、沉、紧；阳结者，气血不能畅达，血脉不得气之煦、血之濡，故尔细、沉、紧。这个细、沉、紧，因有正虚的因素在内，必“按之减”。
小柴胡汤方义：
少阳病本证即小柴胡汤证，故小柴胡汤为少阳病之主方。从小柴胡汤的组成方义分析，亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。
小柴胡汤有三组药物组成，一是柴胡配黄芩，二是人参配甘草、大枣、生姜；三是半夏。
柴胡配黄芩，是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。柴胡是本方的君药，《本经》云：柴胡“味苦平，无毒。治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”解少阳之郁结，复少阳升发、舒启之性，使枢机调畅。邪入少阳，郁结而化热，“火郁发之”，柴胡清透郁热；黄芩苦寒，清泄少阳之邪热。二药合用，则经腑并治，清热解郁，复少阳疏泄调达之性。
党参配姜、草、枣，健脾益气，培补中州，是针对少阳病半虚、半阴的一面，亦即针对太阴脾虚的一面，且有知肝传脾，“当先实脾”之意。柴芩祛邪，参草姜枣扶正，故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。
半夏虽有降逆止呕的作用，但小柴胡中的半夏，主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐，即半夏具交通阴阳之功。少阳病，半阴半阳、枢机不利，阴阳不调，寒热往来，故以半夏调和阴阳。《本经》云：半夏“治伤寒，寒热，心下坚。”即取半夏交通阴阳之功。心下坚，心下者，胃也。心下坚满，痞塞不通，缘于阴阳不交所致。阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。半夏泻心汤以半夏为君，即取其交通阴阳以消痞。所以，小柴胡汤之半夏，重在交通阴阳。方依法出，法从机出。从小柴胡汤方义，亦可推知，少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。
第二节：小柴胡汤证脉证的机理分析：片面之误何其多！
小柴胡汤证为少阳病之本证，其他皆为兼证或变证，所以首先要把小柴胡汤证的临床诸症讨论清楚。
通过前面的讨论，小柴胡汤证的本质为半阴半阳，或半虚半实，它的临床诸症，亦由此病机而决定。
一、少阳病提纲证
《伤寒论·263条》云：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”此即少阳病提纲证。此提纲证，注家多以少阳热盛解之，余以为不然。少阳本证，当为半阴半阳、半虚半实，并非纯热；且少阳病有寒化、热化两途。作为提纲证，不仅要概括少阳热证的特点，亦应概括少阳病半虚半阴及其变证的特点。所以，口苦、咽干、目眩，并非皆因热而发，少阳的寒证、虚证皆可见。能全面概括少阳病各证型的共同特点，方可称为提纲证。所以，仅以热解之，有失偏颇。
1.口苦：很多医家多以口苦为少阳病的主症，云“尤以口苦最可辨为少阳病”。口苦以胆热蒸迫胆气上溢多见。《素问·奇病论》：“有病口苦……病名曰胆痹……故胆虚气上溢而口为之苦。”瘅，热也。口苦可因胆热而作，然亦可因胆虚而作。胆虚者，中精不藏，胆气上溢而口苦，可见口苦有虚有实。《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心。”此言口苦可因心火而作，非必胆也。
《金匮》百合病口苦，乃虚热而作，非必胆也。
《景岳全书·卷二十五·口舌》曰：“口苦口酸等证，在原病式则皆指为热，谓肝热则口酸，心热则口苦……绝无虚寒之病矣，岂不谬哉。凡以思虑、劳倦、色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之症。此其咎不在心脾，则在肝肾心脾虚，则肝胆邪溢而为苦；肝肾阴虚，真阴不足而为燥。”指出口苦可因热，亦可因虚寒而作，非必胆也。
少阳病之口苦，可因胆热而作，亦可因胆虚而发。所以，少阳病提纲证之口苦，皆以胆热解释，有失片面。
2.咽干，虚实寒热皆有，非必胆热。从略
3.目眩，虚实寒热皆有，非必胆热。从略
所以，口苦、咽干、目眩，非必胆热所独有。临床就不能见此证辄清胆热，尚须辨证论治。
再者，既为提纲证，则凡少阳病此三症皆应见之，但事实上并非如此。临床应用小柴胡汤，可三症皆见，亦可仅见二症、一症，或三症皆无。既使三症皆见，亦未必是小柴胡汤证，亦可因其他病位之寒热虚实而作。只能说少阳病多见此症，而非绝对。
二、少阳病主症
《伤寒论·96条》列出了少阳病本证的主症为：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”
1.往来寒热
伤寒三阳病证，热型各不同，太阳病为寒热并作，阳明病为但热不寒，少阳病为往来寒热。所以，往来寒热为少阳病具特征性之热型。
为什么出现往来寒热？仲景于97条中云：“正邪分争，往来寒热”，正与邪争则热，正与邪分则寒。
正气为何与邪有分有争？这取决于正气的强弱。正气强，与邪相争而热；正气虚，不能胜邪，战之馁怯而退，邪气胜则寒。待正气蓄而强，复出与邪争，则又热；战而不胜，再退则再寒，于是寒热往来反复出现。一日可数次，迺至一二十次。
少阳病之寒热往来特点是先寒后热，不同于内伤杂病中先热后寒者。内伤杂病中，由于正气虚弱，阳气浮动而阵烘热，热后汗出而身冷。阴虚者，阴不制阳而阳易动，当烦劳、情绪波动、或昼夜阳升之时，阳气浮动而烘热，如火热烘烤状，周身躁热，伴面赤、心烦。热后汗出，阳随汗泄，周身又觉飒冷，一日可数作。气虚者，烦劳则气浮，气浮而热，热则汗出，汗则阳气衰而寒，张锡纯所云之大气下陷病者，即见寒热往来一症。血虚者，气无依恋而且易动，气动则热，继之而汗、而寒。阳虚者，虚阳亦可升动，当烦劳、焦虑时，亦可扰动浮阳而见热、汗、寒。张锡纯论肝虚而脱者，亦有寒热往来一症。
其他如疟之寒热往来，热入血室之寒热如疟，湿热蕴阻之寒热往来，肝胆郁热之寒热往来，邪伏募原之寒热往来，奔豚之寒热往来，均可视为少阳病之变证，皆可依小柴胡汤法治之。
至于《伤寒论》小汗法之寒热如疟，是寒热并作，一阵寒热，一阵缓解，交替出现，其状如疟，乃太阳表证，而非少阳症。
2.胸胁苦满
胸胁苦满一症，有多种描述，如胸胁满、胸胁苦满、胸胁逆满、胸中窒、胸中痛、胁痛、胁下满痛，胁下满、胁下硬满、胁下支满等，原因颇多。
《内经》中关于胸胁胀痛有很多论述，如：
《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛”
《素问·缪刺论》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。
《素问·气交变大论》：“岁火太过，炎暑流行，……甚则胸中痛，胁支满胁痛。”“岁火不及，寒乃大行，……民病胸中痛，胁支满，两胁痛。”“岁金太过，燥气流行，……民病两胁下，少腹痛。”
《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，……故胁肋与少腹相引而痛。”
《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛。”
《素问·热论》：“伤寒……三日，少阳受之。少阳主胆，其脉循胁终于耳，故胸胁痛而耳聋。”
《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。
《素问·刺热篇》：“肝病热者，……胁满痛”，“热病先胸胁痛，手足躁”。“热病先眩冒而热，胸胁满”。
《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”。
《素问·缪刺论》：“邪客足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出”。
《素问·厥论》：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热，胁痛”。
《素问·至真要大论》：“厥阴之胜，……胃脘当心而痛，上支两胁……少腹痛”。
《素问·六元正纪大论》：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁”。
《素问·气穴论》：“背与心相控而痛，……背胸邪系阴阳左右，如此其病前后痛涩，胸胁痛而不得息，不得卧”。等等。
《伤寒论·37条》：少阳枢机不利而胸满胁痛。152条：水停胸胁而“胁下痛。”160条：阳虚水泛“胁下痛”。98条：脾虚湿阻“胁下满痛”。140条：太阳误下邪陷“脉弦者，必两胁拘急”。167条：“病胁下素有痞，连在脐傍痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”。《金匮·腹满》篇，寒实内结“胁下偏痛”，“胁痛里急”，“胁下拘急而痛”。阳虚寒逆之“两胠疼痛”。《金匮·五脏风寒》篇，谷气壅塞之“胁下痛”。《金匮·痰饮》篇之留饮“胁下痛引缺盆”。《金匮·妇人杂病》篇，热入血室“胸胁满如结胸状”。积冷结气之“两胁疼痛”。
总之，胸胁胀满疼痛之原因颇多，病因有寒热虚实之殊，病位有五脏之异，而非少阳病所特有。
3.“心烦喜呕，默默不欲饮食”
其原因亦颇多，更非少阳病所独有。
通过分析，上述诸症，皆非少阳病所独有，这就出现了一系列问题，即少阳病如何把握，小柴胡汤如何运用，“但见一证便是”如何理解等。
三、但见一证便是问题
所谓但见一症便是，不必悉具，一般都理解为见少阳病提纲三症及小柴胡汤四主症，共七症，见其一即可用小柴胡汤。这种理解是片面的。上述已对小柴胡汤诸症进行了分析，可见这些症状可因多种原因而引起，非独小柴胡汤证所专有。因此，但见一症即用小柴胡汤，显然是片面的。
另外，“但见一症便是，不必悉具”，对原文的解读也是断章取义。《伤寒论·101条》云：“伤寒中风，有柴胡证，但是一证便是，不必悉具”。前提是有伤寒中风之太阳表证。太阳表邪是否传入少阳成小柴胡汤证，据何而断呢？若具小柴胡汤证七症之一，即可断为已入少阳，成小柴胡汤证，可予小柴胡汤治之；若未见，则未入少阳，小柴胡汤不可予。此与《伤寒论》4条、5条的主旨是相衔接的。
《伤寒论·5条》云：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”伤寒二三日，按伤寒的自然传变规律，二日当传阳明，三日当传少阳。可是临床实际中传还是没传？要根据具体情况具体分析。若阳明少阳证已见，则知已传阳明少阳；若阳明少阳证不见，则虽已二三日，亦未传阳明少阳。
《伤寒论·4条》：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”太阳病可内传阳明、少阳，脉数急为热盛，热盛则传。本为太阳病，脉已数急，且又见躁烦，是传入阳明；若见颇欲吐，是传入少阳。此处即明确指出，欲吐，是少阳病主证之一，但见一症，即可判为已传少阳，不必悉具。第5条是以阴性的症状及脉来判断是否传变，4条是以阳性脉症来判断是否传变，从正反两个方面，对传变问题详加论证，务在谨守病机，这就是“但见一症便是”的含义。
许多医家对101条的理解，抛开了“伤寒中风”这一始发病，单摘一句“但见一证便是”，认为一证是指口苦，或指寒热往来，或指心烦喜呕，或指胸胁苦满，莫衷一是。其错，皆在断章取义。
