第八章  气血津液辨证

    气血津液辨证是中医六大辨证之一，主要通过分析气、血、津液的病理变化，辨证其所反映的不同证候。气血津液是脏腑活动的产物，又是脏腑功能活动的物质基础。因此，脏腑发生病变，可以影响气血津液的变化。相反，气血津液的病变，必然影响到脏腑功能。

    第一节  气病的辨证

    中医学的“气”，泛指一切无形的物质，如外感六淫及其他致病因子，称为邪气；食物中的营养成分，称为谷气；胃肠道所产生的气称之矢气等等，这都不是本节要讨论的内容。这里所称的“气”，主要是指人体生命活动的动力（如元气、真气）和五脏六腑活动功能（宗气、营气、卫气以及肾气、肝气……），气的病变很多，一般可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种。

[气虚证]

    气虚证是指全身脏腑功能衰退所表现的证候。常见于年老体弱、慢性疾病以及急性病重症恢复期，中医认为其病机主要是元气不足，引起脏腑机能衰退。现代医学相当于神经一体温调节功能因衰老或致病因素损害而减退。

    1．主要证候：头晕目眩，少气懒言，疲倦乏力，自汗，活动时诸症加剧，舌淡，脉虚无力。

    2．治疗参考：补气，方如四君子汤。

[气陷证]

    气陷，常为气虚证的一种，中医认为是气虚机能衰减，举升无力为其主要特征。以内脏下垂如胃下垂、子宫脱垂及脱肛为主要表现。现代医学认为与先天性发育不良如胃壁肌肉、盆腔肌肉薄弱、松弛或韧带过长、腹膜反折过低、骶骨弯曲过直以及腹腔神经或盆腔肌肉损伤所致。

    1．主要证候：头目昏花，少气倦怠，腹部有坠胀感及胃下垂、子宫脱垂、脱肛的表现，舌淡苔白，脉弱。

    2．治疗参考：益气提升，方如补中益气汤。

[气滞证]

    气滞证是指人体某一部分或某一脏腑气机阻滞、运行不畅所表现的证候。中医认为气滞常由精神因素、饮食失调、感受外邪或用力努伤、闪挫等因素引起气机阻滞所引起，阻滞的部位不同，所表现的症状也不同，例如由于精神因素、受凉或饮食不调所引起的肠痉挛等，表现为腹部绞痛，肠鸣音亢进；由于痢疾杆菌、阿米巴原虫等外邪引起的痢疾，也表现为腹痛、肠鸣、里急后重；由于血液和子宫内膜中的前列腺素F：升高引起痛经或腹痛，腹胀均列为气滞。

    1．主要证候：闷胀，疼痛。

    2．治疗参考：行气，方如五磨饮子、金铃子散等。

[气逆证]

    气逆是指气机升降失常，气上逆不顺。一般多指肺胃之气上逆以及肝气升发太过，气火上逆引起。多由感受外邪，或痰浊壅滞（指支气管、肺部感染）使肺气不得宣降；或胃寒积饮，积食阻滞气机（如幽门梗阻）或外邪犯胃，胃气失其和降（如胃肠炎），郁怒伤肝（精神因素）引起气火上逆。

    1．主要证候：肺气上逆出现咳嗽，喘息。胃气上逆出现呃逆，暖气、恶心、呕吐。肝升发太过，出现头痛、眩晕、昏厥、呕血。

    2．治疗参考：降气、镇逆，方如苏子降气汤，旋复代赭汤。

    第二节  血病的辨证

    血的病证很常见，临床上主要有血虚、血热、血瘀三方面。

[血虚证]

    血虚是指体内血分亏损，不能濡养脏腑、经脉而出现的证候。中医学对血虚亏损的病因归纳为三条：①失血过多。②脾胃虚弱：生化不足。③暗耗阴血：血虚，现代医学称为贫血，其病因分类与中医不谋而合，也分为三类：a．失血性贫血：临床见于各种原因的急性、慢性失血，如外伤、肺结核咯血、溃疡病呕血、肝硬化食道、胃底静脉曲张破裂出血、宫外孕、月经过多及痔出血等。b．造血不良性贫血：可由于造血原料不足如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血（当然与“脾胃虚弱”有关）和骨髓造血功能损害（即生化不足）所致。c．溶血性贫血：由于红细胞内在缺陷或红细胞外在溶血因素，使红细胞寿命缩短，即所谓的“暗耗阴血”造成贫血。

    1．主要证候：面色苍白或萎黄、唇色淡白、头晕眼花、心慌气促、手足麻木、妇女经行量少、衍期甚至经闭，舌质淡，脉细无力。

    2．治疗参考：补血，方如四物汤。

[血热证]

    血热指血分有热，或热邪侵犯血分的证候。中医学认为血热证的病因有二：①外感热邪：血热炽盛，扰乱心神引起心烦，甚则躁扰发狂，或血受热迫，血络易伤，出现各种出血证。所谓外感热邪泛指生物性病原体侵入机体，可引起感染性精神病，常见的如流感、败血症、急性风湿热、肺炎、伤寒、脑炎等出现精神症状：病人表现不同程度的发热，意识模糊，躁动不安，出现呓语、错觉、幻觉以及相应的情绪与行为紊乱。症状白日较轻（或白日近似常人），夜间较重。另外，感染性疾病如流脑、出血热、钩端螺旋体病、麻疹、鼠疫等重症患者，由于败血症、病毒血症损伤血管壁引起通透性、脆性增加，以及弥漫性血管内凝血等病理改变，可出现皮肤、粘膜瘀斑、咯血、呕血、龈血、鼻衄、血尿、便血，以及月经过多等出血症状。②肝郁化火：临床可见于各种原因肝病，如血吸虫病性肝硬化、肝炎后肝硬化、重症肝炎、肝癌、中毒性肝炎，长期胆道梗阻有严重肝功能受损时，同样会出现出血倾向和精神症状。出血的原因是由于肝功能减退影响凝血酶原、纤维蛋白原及其他凝血因子合成。常见齿龈出血、鼻衄、紫癜和胃肠道出血。精神症状出现的原因比较复杂，有血氨升高、代谢障碍及假性神经介质形成等因素引起大脑功能紊乱，在昏迷前期可出现性格改变，如反常的欣快、抑郁、智力减退、白天嗜睡夜间兴奋、无原因吵闹、无理的语言重复，以及错觉、幻觉逐渐发展为昏睡、昏迷。

    1．主要证候：心烦，或躁扰发狂，口干不喜饮．身热，以夜间为甚，脉细数，舌红绛或见各种出血证，妇女月经前期量多等。

    2．治疗参考：清热凉血，方如清营汤，犀角地黄汤。

[血瘀证]

    血瘀病证，已于病因辨证“瘀血”节讲述，这里不重复。

    第三节  气血同病的辨证

    气为阳，血为阴，气与血有阴阳相随、互相依存的关系，血来源于水谷之气，心血的运行有赖于心气的推动，肺气的敷布，肝气的疏泄，“气行则血行”。气滞、气虚常引起血瘀。气之所以行血，是血能载气，“血为气母”。气血的关系概言之统一的整体。因之，气血变化的相互影响在临床上是常见的。

[气滞血瘀证]

    气滞血瘀证，是指由于气滞不行以致血运障碍，又出现血瘀证候者，即气滞证、血瘀证并存，既有胸、胁、腹部胀满疼痛，外伤者有局部肌肉关节疼痛的气滞证候，又有气滞血停血瘀证候。血瘀的部位不同，其证候备有不同（详见病因辨证“瘀血”节），但共同特征不变。如刺痛拒按，固定不移，出现肿块，出血，舌质紫暗有瘀点，以及皮肤紫绀或皮肉肿胀、青紫。中医学认为气滞血瘀证的原因有二：①闪挫外伤。②情志不遂引起肝失疏泄。

    1．主要证候：胸、胁胀满且疼痛，性情急躁，并兼见痞块刺痛拒按，舌紫暗或有瘀斑等。妇女还可见痛经、闭经、崩漏或月经不调及乳房胀痛等症状。

    2．治疗参考：行气活血，方如逍遥散加桃仁、红花、苏木、三棱等。

[气虚失血证]

    气虚失血证是指气虚不能统摄血液而见失血的证候。血随气行，气虚下陷，使血从下溢出，如妇女崩漏，则称之为血随气陷。气虚，常指五脏之气不足，以肺脾之气不足为多见。

    1．主要证候：有咯血、吐血、妇女月经过多或经来不止等出血表现，同时又有气短、倦怠乏力、头昏自汗、语低懒言、面色苍白、舌淡、脉软弱细微等气虚症状。

    2.治疗参考：补气、引血归经，方如归脾汤。

[气血两虚证]

    气血两虚证，是指气虚与血虚同时存在的证候，其原因有三：①久病不愈，气血两伤所致，可见于慢性疾患如慢性肝炎、再生障碍性贫血等。②先有失血，气随血耗。⑧先因气虚不能生化，而继见血少。

    1.主要证候：乏力自汗，面色苍白或萎黄，气少懒言，心悸失眠，舌淡而嫩，脉细弱等。

    2．治疗参考：气血两补，方如八珍汤或当归补血汤。

[气随血脱证]

    气随血脱证是由于大量出血引起气随之暴脱的证候，即现代医学的出血性休克。临床见于：①外伤，如开放性颅脑损伤、外伤性肝脾破裂及开放性骨折等。②大咯血、呕血：如溃疡病大出血、食道胃底静脉曲张破裂出血及重症肺结核大咯血。⑧宫外孕。上述急性失血超过全身血容量20%即可出现气随血脱证。

    1．主要证候：面色苍白或青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，可有晕厥、脉微细或芤等证候。

    2．治疗参考：益气固脱，方如独参汤、参附汤。

    第四节  津液病辨证

    一、津液不足、常见痰证

    津液的病理变化很多，可分为津液不足与水液内停两个方面。

[津液不足]

    津液不足，又称津亏、津伤，多由于以下因素造成：①大汗：人体每日非显性出汗约300--600ml，在寒冷季节也不例外。出汗湿透衬衣裤，失水约lOOOml;大汗淋漓，每小时失水可达3000ml。炎热环境下，大量出汗每日可达14 000ml。②剧烈呕吐、腹泻。③大量出血。①多尿。⑤热度过高伤耗津液。

    1．主要证候：口渴咽干、唇焦舌燥、皮肤干燥、失弹性、便秘、尿少色深、脉细数。

    2．治疗参考：增补津液。方如增液汤。

[水液内停]

    体内的津液有一定的代谢过程，它像血液一样，运行不息，滋养全身。如果脏腑机能失调，影响津液的代谢，津液停滞，聚集于人体某部，成为人体无用的物质，称为痰与饮。下面分别介绍临床常见的痰证。

    （一）风痰有动风的症状，又有痰证的表现称为风痰。

    1．主要证候：头晕目眩、突然昏倒、喉有痰鸣、口眼喁斜、舌强不语、四肢麻木、偏瘫等，一般称为中风，见于西医的脑溢血、脑血栓形成。还有突然跌倒、昏迷、抽搐、口吐涎沫的癫痫大发作也属风痰病变。

    2．治疗参考：祛风豁痰，方如大秦艽汤。

    （二）热痰热与痰互结。

    1，主要证候：咽喉疼痛，口吐黄痰，心中烦热，便秘，脉数，舌苔黄腻。见于西医的急性支气管炎、肺炎、肺脓肿，或发癫狂（见于西医的精神病），中医认为是“痰”引起的。

    2．治疗参考：泻热豁痰，方用清气化痰丸、礞石滚痰丸。

    （三）寒痰指寒痰互相凝结或痰盛而又有寒象的证候。

    1．主要证候：畏寒厥冷、咳吐稀白痰，或骨关节浮肿、剌痛、四肢不举、脉沉迟、苔白润等。证见慢性支气管炎、支气管哮喘。

    2．治疗参考：温化痰涎，方用三子养亲汤或二陈汤加干姜、细辛、五味子。

    （四）湿痰聚湿成痰。痰盛又兼湿象的证候，也称痰湿。

    1．主要证候：胸脘痞闷，痰多易咯，色白而枯，或眩晕、纳差、恶心、呕吐、身倦嗜卧、舌苔厚腻脉濡滑。证见美尼尔氏综合征、慢性胃肠功能紊乱。

    2．治疗参考：燥湿化痰，方如二陈汤。

    （五）燥痰痰证而兼有燥象者。

    1．主要证候：口鼻干燥、咽喉干痛、咯粘稠痰、难于咯出或痰中带血丝、便秘、舌干少津、脉细滑数。证见秋季感冒、急性支气管炎、肺炎及麻疹、百日咳。

    2．治疗参考：润燥化痰，方如清燥救肺汤、百合固金汤。

    综上所见，中医“痰”的概念，除肺部咳嗽咯出的有形的痰之外，还包括其他脏腑的若干证候。所以中医有“百病多属痰、怪疾多属痰”之说。

    一、常见饮证

    饮的性质与水相近，所以又叫水饮。水饮的症状与脾、肺、肾三脏的关系最为密切。它的临床表现有：①咳嗽、喘息、咯白色泡沫痰，证见于慢性支气管炎、支气管哮喘发作停止前，心脏病有肺瘀血时，过敏性支气管肺部疾患、弥漫型肺泡细胞癌。②呕吐清涎，心下（胃）部不适，肠鸣腹泻。证见急性消化道感染如沙门氏菌属感染、葡萄球菌性食物中毒，以及心力衰竭、肝硬化时肠系膜静脉、门静脉充血引起胃肠蠕动、分泌、吸收功能紊乱等。此外，水饮形成的机转，多半是在脏腑寒证的基础上产生的，可能除上述症状外，伴有一般寒证现象，如畏寒、肢冷、面色苍白、舌质淡、苔白滑、脉沉等。

    水饮与湿的性质也很相似，临床上某些症状如浮肿、腹泻既可认为是水饮，也可认为是湿证。故临床上有关湿的若干治法、药物、方剂、可通用于水饮治疗。

    根据水饮停积部位不同，可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等，现介绍如下：

[痰饮]

    水饮留于胃脘。

    1．主要证候：头目眩晕、呕吐痰涎清稀、胸胁苦满、胃脘有振水声、口不渴、渴亦不欲饮、心悸气短、苔白滑、脉弦滑等。证见急性胃潴留、急性消化道感染及急性食物中毒。

    2．治疗参考：温阳化饮。方如苓桂术甘汤。

[悬饮]

    水饮留于胁肋。

    1．临床证候：胸胁引痛、咳嗽、深吸气、身体转侧时加重、呼吸困难、肋间胀满、脉沉而弦。

证见肋间神经痛、胸膜炎、泰齐氏病（非化脓性肋软骨炎）。

    2．治疗参考：攻逐水饮，如十枣汤、控涎丹。

[溢饮]

    水饮留于四肢肌肉。

    1．临床证候：发热、恶寒而无汗、咳喘、痰多白沫或见肢体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，小便

不利、苔白、脉弦而紧。证见慢性肺源性心脏病合并感染伴心功能不全，慢性支气管炎伴营养不

良，心性、肾性、营养不良性水肿患者合并呼吸道感染等。

    2．治疗参考：温阳利水、兼外寒的宜解表化饮，方如五苓散、合五皮饮、小青龙汤等。

[支饮]

    水饮停于胸膈、胃脘。

    1．临床证候：咳逆喘息、胸闷气短、不能平卧、浮肿多见于面部、痰色白多泡沫、苔多白腻、

脉常弦紧。证见心包炎、百日咳、维生素B．缺乏症（湿性脚气）、慢性支气管炎、支气管哮喘伴营

养不良及慢性肺原性心脏病等。

    2．治疗参考：泻肺逐饮，兼表证者宜解表化饮，方如葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤。