VLDL残粒体积变小，致动脉粥样硬化能力增强，尤其在高甘油三酯血症的患者（乳糜微粒、VLDL及其残粒数量明显升高）。但体积更小的LDL是致动脉粥样硬化的最主要脂蛋白颗粒，当LDL渗透入动脉壁后，便开始了促进动脉粥样硬化的形成过程。
实际上，仅LDL升高便可导致ASCVD。家族性高胆固醇血症（FH）是显示胆固醇作用的最好例证。即使在无其他危险因素存在的情况下，FH患者也可能出现早发动脉粥样硬化及ASCVD。除胆固醇外，其他危险因素均无法做到这一点。在LDL水平较低的人群中，其他危险因素（吸烟、高血压、低HDL或糖尿病）并不会导致早发ASCVD。当体内LDL水平高到足以启动动脉粥样硬化时，上述危险因素则具有促进动脉粥样硬化的作用。因此，ASCVD的预防最核心策略应该为降低体内LDL-C水平并终身维持。
三、对他汀类药物安全性的认知有误区
对他汀类药物的不良反应过分担心可影响其临床应用。大量的研究数据表明他汀药物具有良好的安全性。他汀不会增加白内障或出血性卒中的发生率。服用他汀的部分患者主诉肌肉疼痛、无力或其他相关症状，因此不能或不愿继续服药。但肌痛的发生在多大程度上与服用他汀有关仍存在争议。对于主诉肌痛的他汀服用者，需换用其他治疗手段包括最大限度改善生活方式或服用其他降脂药物，以控制体内LDL-C水平。他汀引起致死性横纹肌溶解症罕见（1/10万人·年），这种情况多见于合并多种疾病和/或服用多种药物的患者。与此类不良反应相关的药品包括环孢菌素、贝特类药物、大环内酯类抗生素及某些抗真菌药物。与非诺贝特相比，吉非罗齐与他汀类联合应用更易导致肌病发生。
在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平轻度增高，这并非肝毒性表现，他汀导致肝功能衰竭死亡的病例极其罕见，发生率低于1/100万人·年。近来他汀被报道可能增加新发糖尿病的风险，这种危险性很小，与之相比他汀降低ASCVD风险所带来的益处要大得多。
总之，他汀类药物的安全性非常高，是目前最有效的改善ASCVD患者预后的药物，其临床获益远高于不良反应风险。
四、使用某一他汀最大剂量，否定LDL-C目标值
刚刚发表的ACC/AHA有关降低降低胆固醇降低心血管事件指南认为，目前多数有关调脂治疗的临床试验均采用固定剂量他汀，缺乏针对不同目标值的RCT证据，反对临床采用LDL-C水平为达标值。他们认为LDL-C目标水平应当被淘汰，降脂治疗强度应完全取决于患者风险水平，即ASCVD极高危患者采用大剂量他汀，中高危患者采用常规剂量他汀，不考虑患者基线LDL-C水平，也不用随访LDL-C是否达标。动脉粥样硬化研究领域的多数学者并不接受这一观点。
他汀可能通过多种效应降低患者心血管事件的风险，但他汀类药物临床获益的最主要归因于降低血LDL-C及其他致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇水平。他汀类药物RCT表明，ASCVD风险降低程度与LDL降低程度成正比。他汀药物的作用与其他降低LDL的手段相似。其他手段使LDL-C降低一定程度，也可相应降低患者心血管事件风险。LDL降低程度与ASCVD风险降低之间存在明确相关性。
对于已患ASCVD的患者，RCT证据显示，他汀类药物治疗可以降低心血管事件的复发。早期他汀类药物的RCT显示，LDL-C降低到100~125mg/d范围能够大幅减少心血管事件的风险。更多最近的RCT显示，进一步降低LDL-C到70~80mg/dL可使心血管事件风险进一步下降，LDL-C的基线水平低于100毫克/dL的急性冠状动脉综合征患者，接受他汀类药物治疗仍然有效。这些试验中并没有发现非常低的LDL-C水平产生不良事件的证据。
虽然目前多数调脂治疗临床研究并没有以达到某一特定的LDL-C目标值来设计治疗方案，但通过对目前已经结束的RCT进行分析，仍可得出规律性的东西即已经发生动脉粥样硬化斑块的患者将LDL-C降至70mg/dL（1.8mmol/L）或以下是合理的目标值，并非普遍使用某一种他汀的最大剂量。
五、对吸烟的致动脉粥样硬化作用认识不足
吸烟是ASCVD的主要危险因素，而且有许多其他不良影响（肺癌、慢性阻塞性肺疾病和其他癌症）。每年约6百万人死于烟草。世界上大约有10亿吸烟者，并且大多生活在中低收入国家。烟草的使用在世界各地增加。因此，临床的心血管风险干预必须强调戒烟或预防烟草使用。
六、糖尿病患者重视降糖治疗而忽视调脂治疗
糖尿病是公认的ASCVD的主要危险因素。根据WHO的数据，目前有3.47亿人患有糖尿病，2004年有340万人死于此病。大多数糖尿病发生在中低收入国家；但高收入国家近几年肥胖的发生率在升高，糖尿病的发生率也有显著增高的趋势。WHO预测未来20年糖尿病患病人数将增加三分之二。血糖升高，诱发微血管病变，特别是肾功能衰竭和失明，大量证据表明，高血糖加速动脉粥样硬化或ASCVD事件。大多数糖尿病为2型，常伴有其他心血管危险因素。
高血糖和其他危险因素的并存通常被定义为ASCVD事件的高危状况。某些人群中，患有2型糖尿病者的ASCVD风险与明确患有ASCVD的患者风险相当，因此糖尿病一直被看做冠心病的等危症。但迄今为止，表明治疗高血糖对降低大血管ASCVD风险的证据有限。即便如此，控制高血糖会降低微血管病变。但最有效地降低糖尿病患者ASCVD事件的手段是使用降LDL-C药物，尤其是他汀类药物。
七、过分渲染他汀调脂外作用，忽视他汀使临床获益的根本在于降LDL-C
为达到LDL-C的目标值，ATP III指南建议可采用他汀或胆酸螯合剂或烟酸治疗，将他汀、胆酸螯合剂及烟酸类药物放在同一个级别推荐，但近10年他汀类药物积累了大量临床研究证据，反观胆酸螯合剂及烟酸类药物临床试验证据乏善可陈，他汀类药物的地位将更加突出。他汀类药物通过抑制3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶，除可降低循环中脂蛋白颗粒（尤其LDL颗粒）浓度，还可减少异戊二烯类的合成而发挥一些降脂外的作用。但他汀调脂以外作用是否能够为临床带来获益及带来多大获益尚存争议，目前认为他汀调脂外作用在其临床获益中所占比例较小。
近期连续发表的一系列荟萃分析，否定了他汀在预防心房颤动发作、减少室性心律失常、减少静脉血栓事件等方面的作用，结合前期他汀治疗心力衰竭及老年退行性心脏瓣膜病研究的失败，大大降低了人们对他汀调脂外作用获益的预期。他汀类药物降低循环中致动脉硬化脂蛋白颗粒浓度（尤其LDL颗粒）是其临床获益的根本。
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